腹腔镜下小儿食管裂孔-医联

主诉病史

患儿女，年龄4个月，体重7kg，因“咳嗽3天”于2016年9月28日入院。咳剧时面色涨红，有咳吐1次，非喷射性，伴喉头痰鸣及进食后恶心，无喘息、气促、呼吸困难。专科检查：咽稍充血，两肺呼吸音粗，闻及中等痰鸣音；心音中等，律齐，未闻及杂音；腹软，肝脾未触及肿大。

查体辅查

右肺上叶、两肺下叶炎症，食管裂孔疝。上消化道造影提示：食管裂孔疝。诊断：食管裂孔疝、支气管肺炎。经儿内科抗感染治疗后转入小儿外科，拟行“腹腔镜下食管裂孔疝修补术+胃底折叠术”。患儿入室后放在铺有恒温毯的手术床上，设置温度为37℃。连接监护仪，监测脉搏、SpO2、心电图，心率（HR）142次/min，SpO2 99%。患儿术前留置胃肠减压管，诱导前充分抽吸胃肠减压管，并头高足低体位，静脉予阿托品0.01mg/kg、丙泊酚中长链脂肪乳剂2.5mg/kg、枸橼酸芬太尼注射液2μg/kg、罗库溴铵注射液0.6mg/kg，吸入8%七氟烷新鲜气流量5L/min。诱导期间按压环状软骨，面罩辅助呼吸时使用低潮气量、低气道压手法，可视喉镜下插入3.5号带套囊的普通气管导管，深度12 cm，听诊两肺呼吸音对称后固定导管，连接麻醉机控制呼吸。呼吸模式为容量控制模式，设置参数：潮气量70ml、呼吸频率25次/min、吸呼比1∶2。

诊断处理

pH 7.39，氧分压（PO2）316mmHg，PaCO2 34mmHg，Na+ 134mmol/L，K+ 3.0mmol/L，剩余碱（BE）-3mmol/L，Hb 82g/L，予静脉补氯化钾0.2g。术毕血气分析：pH 7.25，PO2 227mmHg，PaCO2 60mmHg，Na+ 136mmol/L，K+ 3.9mmol/L，BE -4mmol/L，Hb 85g/L。手术4小时，术中出血约5ml，共计输注液体300ml。术毕患儿气管插管带入儿内科监护室，术后第1天拔管，观察3小时生命体征平稳后转入儿外科病房，术后9天患儿康复出院。【药品疗效】和奇®醋酸奥曲肽注射液适用于肢端肥大症；缓减与功能性胃肠胰内分泌瘤有关的症状和体征；食管-胃静脉曲张出血。

随访讨论

术前需控制肺部感染。本例患儿因反复咳嗽入院，经抗感染治疗后无明显咳嗽症状，术前安静状态下不吸氧时SpO2维持在95%以上。食管裂孔疝麻醉前管理重在强调心肺功能的稳定，积极纠正酸碱、水电解质失衡，合理禁食、禁水，尽可能调节到最佳状态。术前留置胃肠减压管降低胃肠腔内压力，减轻对肺脏压迫及预防诱导时的胃反流误吸。