腹腔镜下小儿食管裂孔疝修补术麻醉管理-医联

主诉病史

患儿女，年龄4个月，体重7kg，因“咳嗽3天”于2016年9月28日入院。咳剧时面色涨红，有咳吐1次，非喷射性，伴喉头痰鸣及进食后恶心，无喘息、气促、呼吸困难。

查体辅查

专科检查：咽稍充血，两肺呼吸音粗，闻及中等痰鸣音；心音中等，律齐，未闻及杂音；腹软，肝脾未触及肿大。

诊断处理

胸部CT提示：右肺上叶、两肺下叶炎症，食管裂孔疝。上消化道造影提示：食管裂孔疝。诊断：食管裂孔疝、支气管肺炎。经儿内科抗感染治疗后转入小儿外科，拟行“腹腔镜下食管裂孔疝修补术+胃底折叠术”。患儿入室后放在铺有恒温毯的手术床上，设置温度为37℃。连接监护仪，监测脉搏、SpO2、心电图，心率（HR）142次/min，SpO2 99%。患儿术前留置胃肠减压管，诱导前充分抽吸胃肠减压管，并头高足低体位，静脉予阿托品0.01mg/kg、丙泊酚中长链脂肪乳剂2.5mg/kg、枸橼酸芬太尼注射液2μg/kg、罗库溴铵注射液0.6mg/kg，吸入8%七氟烷新鲜气流量5L/min。诱导期间按压环状软骨，面罩辅助呼吸时使用低潮气量、低气道压手法，可视喉镜下插入3.5号带套囊的普通气管导管，深度12 cm，听诊两肺呼吸音对称后固定导管，连接麻醉机控制呼吸。呼吸模式为容量控制模式，设置参数：潮气量70ml、呼吸频率25次/min、吸呼比1∶2。建立左桡动脉监测有创血压，动态监测血气分析，术中监测心电图、有创血压、体温（肛温）、SpO2、呼气末二氧化碳分压（EtCO2）、气道压力。麻醉维持：丙泊酚中长链脂肪乳剂7mg/（kg·h）、七氟烷4%新鲜气流量2L/min、术中间断追加罗库溴铵0.2mg/kg、枸橼酸芬太尼注射液1μg/kg。根据儿童常规补液原则使用微量泵，38℃恒温箱内液体，术中气腹压力设置6～8mmHg；术中有创收缩压70～90mmHg，有创舒张压40～60mmHg，SpO2 99～100%，HR 128～142次/min，EtCO2 34～57mmHg，肛温36.7～37℃。术前血气分析：pH 7.39，氧分压（PO2）316mmHg，PaCO2 34mmHg，Na+ 134mmol/L，K+ 3.0mmol/L，剩余碱（BE）-3mmol/L，Hb 82g/L，予静脉补氯化钾0.2g。术毕血气分析：pH 7.25，PO2 227mmHg，PaCO2 60mmHg，Na+ 136mmol/L，K+ 3.9mmol/L，BE -4mmol/L，Hb 85g/L。手术4小时，术中出血约5ml，共计输注液体300ml。术毕患儿气管插管带入儿内科监护室，术后第1天拔管，观察3小时生命体征平稳后转入儿外科病房，术后9天患儿康复出院。