左心室增大性心脏病 -医联

主诉病史

【一般资料】患者男性，49岁。【主诉】 1个月前无诱因出现胸闷、气喘，多在夜间发作，每次持续约1小时，可自行缓解。【现病史】胸部CT显示：两上肺尖条索状高密度影，两侧胸腔积液；胸部B超显示：双侧胸腔积液；心电图显示：窦性心律，左心室肥大，左房负荷增重，部分导联T波改变。为进一步诊治收住院。患者无头晕、乏力、胸痛、心悸、咯血等症状，食纳及精神尚可，二便正常。

查体辅查

【查体】体温36.5℃，脉搏107次/分，呼吸18次/分，血压140/110mmHg。神清，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未及肿大。两下肺呼吸音稍低，未及明显干湿公式音。心界扩大，心前区无异常隆起，心率107次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音。腹部无异常，移动性浊音阴性。双下肢不肿，病理反射未引出。【实验室检查】甲状腺功能未见异常。血色素水平未见异常。血生化检查显示低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.73mmol/L（对于糖尿病患者此值略高）；其他指标基本正常。脑钠肽（NT-proBNP）1013ng/L，心肌肌钙蛋白I（cTnI）阴性，肌钙蛋白T、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白水平未见异常。甲胎蛋白、癌胚抗原、糖链抗原-199、细胞角蛋白19片段、神经元特异性烯醇化酶及糖链抗原-724水平均在正常值范围内。患者血糖控制情况良好。

诊断处理

【诊断】高血压性心脏病失代偿期早期。【治疗方案】培哚普利4mgqd，苯磺酸氨氯地平5mgqd，琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mgqd，呋塞米20mgqd，螺内酯20mgqd，盐酸二甲双胍片0.5gtid，盐酸曲美他嗪20mgtid，阿托伐他汀10mgqd。患者出院前血压为130/90mmHg，培哚普利加至8mgqd，琥珀酸美托洛尔缓释片加至95mgqd。患者出院后琥珀酸美托洛尔缓释片分次加量至190mgqd，余药用量不变。