行动迟缓伴不自主震颤14年-医联

主诉病史

主诉:行动迟缓伴不自主震颤14年现病史:患者于14年前（2005年起）开始出现右上肢不自主震颤，多在执行动作时出现，安静或休息时可以终止，右手写字等较前笨拙，右下肢活动欠灵活，当时在当地就诊，具体诊疗过程不详细，约间隔2年左右（2007年起）开始出现左侧肢体震颤，伴行动迟缓，无视物重影，无头痛，无咳嗽咯痰，无胸闷。曾多次在当地医院就诊，自诉起病以来长期有口服“美多芭”治疗，之后每隔3-6月前往当地医院就诊，目前口服“森福罗0.125mg tid、美多芭0.125g qid、安坦2mg bid、息宁0.1g bid、金刚烷胺0.1g tid”控制症状。于2018-8-28在局麻+全麻下行双侧STN合团脑深部电刺激（刺激器植入）术，术后病情稳定。近期患者出现症状波动，多次在门诊调节刺激参数效果不理想，门诊遂拟“帕金森病、双侧 STN-DBS术后”收住院予进一步诊治。起病以来，患者精神尚可，睡眠差，偶有入睡困难，多梦易醒，饮食可，大便秘结，小便频，近期体重无明显变化。既往史:平素体差，有双侧膝关节积水病史半年及右侧肩关节脱位1年余，反复在外院就诊，效果一般。否认高血压史、冠心病史、糖尿病病史，否认肝炎、结核等患病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.5℃,P:85次／分,R:18次／分,BP:154/90mmHg。神志清楚，应答尚可，遵嘱活动，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，颈软，右侧肩关节活动受限，双侧膝关节稍肿胀，四肢肌力及肌张力尚可。诊治经过：患者入院后完善相关检查，2019-02-14 血常规:红细胞体积分布宽度(RDW-SD) 51.10fl↑，红细胞体积分布宽度(RDW-CV)16.10%↑。凝血五项:纤维蛋白原测定4.18g/L↑，D二聚体 5.40ug/ml↑。尿常规+沉渣分析:亚硝酸盐2+↑，白(脓)细胞+↑，白细胞(尿)85.90/μl↑，比重 1.008↓。粪便常规、血生化未见异常。2019-02-13 心电图：1、窦性心律 2、偶发房性早搏 3、T波改变 (有部分干扰)。2019-02-13 双膝关节及右侧肩关节彩超：1.右侧肩峰下滑囊积液并囊壁钙化 2.右侧大结节附着部未见明显冈上肌腱结构回声，未除外撕裂，建议进一步检查 3.双侧膝关节积液并滑膜增厚（滑膜血流分级：II级） 4.双侧膝关节面所见，考虑退行性变。2019-02-14 胸部正、侧位：1、右肩关节脱位；肩关节周围炎。2、心肺膈未见异常。

诊断处理

出院诊断：1.帕金森病 2.双侧STN-DBS术后 3.双侧膝关节积液 4.右侧肩关节脱位抗帕用药：盐酸普拉克索片（森福罗）0.5mg tid、盐酸苯海索片1mg qd、盐酸金刚烷胺片 0.1g bid、甲磺酸雷沙吉兰片 1mg qd、多巴丝肼片 0.125g qid