四肢不自主抖动、行动迟缓10年余-医联

主诉病史

主诉:四肢不自主抖动、行动迟缓10年余。现病史:缘于2007年5月无明显诱因下出现右下肢不自主震颤，主要表现为安静状态下出现震颤，双上肢无震颤，随意运动稍迟缓，逐渐出现双上肢及躯体的静止性震颤，2009-02-23就诊于中山大学附属第一医院，考虑诊断“帕金森病”，予以“美多巴125g Qid 金刚烷胺0.1g Qd” 治疗，患者自觉双上肢及右下肢震颤明显好转。2013年3月患者出现双眼睁开困难，进食后双颊遗留视物残渣，睡眠差，主要表现为入睡困难，每晚睡眠时间约4-5小时，调整口服药物为“美多芭、咪哆吡”；2016年初患者再次就诊于广东医科大学第二附属医院，考虑“帕金森病”可能性较小，建议逐渐停用“美多巴、咪哆吡”。患者近半年停用上述药物，感睁眼困难稍加重，行动情况基本同前，四肢及全身无静止性震颤发作，今为求进一步诊治，门诊以“帕金森综合征？”收入我科，患者起病以来精神一般、睡眠较差，饮食、大小便正常。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：神清，构音清晰，音调低，语速稍慢，MMSE评分18分。颈软无抵抗。眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅。粗测听力正常。无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力基本正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，右手动作缓慢较明显。Romberg 's征阴性，行走缓慢，右下肢摆臂动作减少，身体向稍向右侧倾斜。姿势平衡稍差。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射、跖反射、肛门反射存在。双侧 Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。辅助检查：2016-11-01广东省人民医院动态心电图：1、频发性早搏，偶呈室早二连律 3、偶发房性早搏，成对出现，偶见短阵性心动过速。发缺血或梗死灶。2、脑动脉硬化。。 2016-11-01广东省人民医院动态心电图：1、频发性早搏，偶室早二连律 3、偶发房性早搏，成对出现，偶见短阵性心动过速。2016-10-21中山大学附属第一医院头颅CT：1、双侧大脑额叶、放射冠、侧脑室旁白质、基底节多发缺血或梗死灶。2、脑动脉硬化。诊治经过：入院后完善下列相关检查：2017-02-21 甲功三项、甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原( CEA)、CA-125、血沉测定(ESR)、糖化血红蛋白、血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能、电解质、血脂、同型半胱氨酸基本正常。TRUST、TPPA、HIV检测：HIV抗体(HIV(1+2))阴性，梅毒特异性抗体(凝集法)(TPPA)阴性，梅毒非特异性抗体(TRUST)阴性。床旁心电图：1、窦性心律；2、ST-T改变。 2017-02-20 胸部正、侧位：心肺膈未见异常。2017-02-21 心脏结构及功能：升主动脉内径增宽，主动脉弹性减低；微量MR，左房大，左室舒张功能稍减低；微量TR；彩超颈部血管：双侧颈动脉内径及血流未见明显异常；彩超椎动脉：双侧椎动脉内径径及血流未见明显异常。匹茨堡睡眠指数评分： 17分。汉密顿焦虑、抑郁量表诊断结果：没有焦虑、抑郁症状。脑电图：正常范围脑电图。

诊断处理

出院诊断：1、帕金森综合征 2、睡眠障碍予低盐低脂饮食、测血压、（丹红注射液）改善循环、(维生素B1、B6、甲钴胺）营养神经、（奥拉西坦）改善脑代谢、美多芭改善运动迟缓，复方黄芪益气口服液益气养血。