行动迟缓、四肢乏力1年余-医联

主诉病史

主诉:行动迟缓、四肢乏力1年余。现病史:患者缘于1年前无明显诱因开始出现行动迟缓，表现为行走速度减慢，转身、起身、躺下、精细活动等动作时僵硬，速度较正常示明显下降；伴四肢乏力感、说话声音变小、闻不到气味，伴有经常性的便秘。无静止性震颤，无口角歪斜，无反应迟钝，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，曾因便秘多次在外院就诊，给予治疗后仍有便秘，未予特殊处理，行动迟缓、四肢乏力慢慢紧加重；现为求进一步治疗，遂来我院就诊，拟“行动迟缓查因：帕金森病？”收入院，患者自患病以来，精神状态一般，食欲良好，体力情况良好，夜间睡眠差，入睡困难及睡眠时间短，小便正常。近半年体重无明显减轻。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.5℃,P:71次／分,R:18次／分,BP:155/91mmHg。心肺腹查体未见明显异常。神清，构音清晰，认知功能正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。嗅觉减弱。粗测远、近视力正常，视野无缺损。眼睑无下垂，眼球各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏。颜面部痛温触觉正常。双侧额纹、鼻唇沟无变浅。粗测听力正常，Rinne试验双侧均阴性，Weber试验居中。咽反射正常,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，四肢肌张力增高，齿轮样，四肢肌力近端肌力5级，双上肢远端均为5-级，双下肢远端肌力5级。双侧指鼻试验、跟膝胫试验，Romberg's征阴性。稍前冲步态，躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射、跖反射、肛门反射存在。双侧Babinski、Oppenheim、Gordon征（-），右侧Chaddock征（+）。诊治经过：入院后完善相关检查：血常规、甲功三项未见明显异常。凝血五项:D二聚体1.21ug/ml↑。尿检验项目尿常规+沉渣分析:红细胞(RBC)61.30/μL↑，结晶(X‘TAL)212.0/μL↑。感染八项检测:抗乙型肝炎病毒表面抗原抗体(Anti-HBsAb)588.53IU/mL↑。肝肾功能,CRP,CK,糖耐量（空腹）,血脂5,同型半胱氨酸,CKMB未见明显异常。钾(K)3.30mmol/L↓。床旁心电图：1、窦性心律 2、左心室高电压 3、碎裂QRS波（III、AVF导联） 4、T波改变 5、QT间期延长 (有部分干扰)。胸部正、侧位：双下肺野间质性病变待排；建议追踪复查助诊。心影增大。腹部(彩超)：1、肝内多发囊性病变，2、胆、胰、脾、双肾、膀胱未见明显异常。颅脑磁共振增强血管成像(MRA)：1.脑桥、胼胝体、双侧基底节区、放射冠及半卵圆中心多发缺血、陈旧性梗死灶；脑萎缩。 2.脑动脉硬化。3.右侧乳突炎。

诊断处理

出院诊断：1.帕金森病 2.腔隙性脑梗死治疗：给予抗帕金森，复方曲肽注射液营养神经，止晕，补钾，抗焦虑等治疗。