行动迟缓、双上肢乏力1年余-医联

主诉病史

主诉:行动迟缓、双上肢乏力1年余。现病史:患者于1年余前出现双上肢乏力、以右手为主，伴有行动迟缓、精细活动不灵活，无头晕、头痛，无意识障碍、偏瘫，未予以重视，后上述症状逐渐加重，具体表现为刷牙时逐渐力乏而停住、说话缓慢及反应较前迟钝，为求进一步治疗，遂来我院就诊，患者起病以来，无畏寒、发热，无幻觉等，精神、睡眠、饮食可，大小便正常，体重未见明显减轻。于2015-06月在我院因排便习惯改变在我院行剖腹探查、降结肠切除、结肠脾曲部分切除、小肠部分切除术，行肠镜并病理检查，后诊断为“克罗恩病”，予以治疗后目前暂无特殊不适；既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.8℃，P 88bpm，R 18bpm，BP 137／97mmHg。心肺腹未见异常。专科情况：神清，面具脸，讲话稍缓慢，智能正常，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，表情较前减少，双侧额纹对称、右侧鼻唇沟稍浅，伸舌居中。四肢无静止性震颤，右上肢肌张力呈轻微铅管样增高，右上肢轻瘫试验阳性，余肢体肌体Ⅴ级，无前倾前屈体位，步态正常，行走慢，深浅感觉正常，腱反射（++），跖反射存在，右侧巴氏征（+），大、小便正常。诊治经过：入院查尿常规、血常规、大便常规、FT3、FT4、TSH、感染五项、凝血五项、血脂、电解质、血糖、CRP、肝肾功能、CK、CK-MB、HCY、ASO、RF、糖化血红蛋白均正常；2018-06-20颈部血管(彩超)颈动脉：双侧颈动脉硬化并右侧斑块形成，未见明显狭窄；2018-06-20 胸部正、侧位：心肺膈未见异常。2018-06-21胸腹部(彩超)膀胱残余量：膀胱腔内未见明显残余尿；2018-06-21 床旁心电图(十五导联)(无线心电)：1、窦性心律 2、大致正常心电图；2018-06-22 颅脑磁共振增强血管（MRA）（含DWI）+颈椎磁共振平扫：1.颅脑MRA未见明显异常。2.右侧基底节区异常信号，VR间隙扩张可能性大；右侧侧脑室前角旁缺血灶。3.颈椎退行性改变，C5-6椎间盘变性突出。眼科会诊结果诊断为1.双眼老年性白内障 2.右眼翼状胬肉；美多芭试验改善率为0%。2018-06-26 下腹部(盆腔)CT增强(含平扫) +上腹部CT增强(含平扫) +中腹部CT增强(含平扫)：1.肠管部分切除术后改变，吻合口未见狭窄，未见明显异常肿物影。2.肝内多发小囊肿同前相仿。3.胆囊结石。4.前列腺小钙化灶。2018-06-26 全腹部CT增强(含平扫)：1.肠管部分切除术后改变，吻合口未见狭窄，未见明显异常肿物影。2.肝内多发小囊肿同前相仿。3.胆囊结石。4.前列腺小钙化灶。

诊断处理

出院诊断：1.帕金森病（可能） 2.克罗恩病 3.结肠部分切除术后 4.腔隙性脑梗死 5.颈椎退行性改变 6.颈椎间盘变性突出（C5-6） 7.右眼翼状胬肉 8.肝内多发囊肿 9.胆囊结石治疗上予以吡贝地尔缓释片抗帕金森、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集、瑞舒伐他汀钙胶囊降脂稳斑、银杏达莫注射液改善循环、曲克芦丁脑蛋白水解物注射液营养神经、瑞巴派特片保护胃黏膜等治疗。