行动迟缓、肢体乏力4年余，加重伴腰痛1周余-医联

主诉病史

主诉:行动迟缓、肢体乏力4年余，加重伴腰痛1周余。现病史:患者于4年前开始无明显诱因出现双下肢乏力，以左侧明显，伴有表情呆板、行动迟缓，但无肢体麻木、疼痛，无嗅觉障碍，无记忆力下降，症状逐渐加重，2年前开始出现四肢乏力，躯干前倾，行走时呈小碎步，此前未曾引起重视，于2014年4月开始就诊于我科，诊断为“帕金森病”，给予抗帕金森药物治疗后，可有改善。此后几年症状仍有逐渐进展，多次在我科及南方医科大学中西医结合医院住院治疗。1周前因长时间拉扶从床上摔倒在地的老伴而致腰部疼痛，并自觉双下肢乏力加重，行走困难，现为进一步诊治而要求入院。自患病以来，精神状态欠佳，食欲一般，体力情况差，入睡困难，大便1次/4-5天，小便正常。体重近期无明显变化。 1989年发现血压增高，最高达220/180mmHg，2008年5月查血钾 2.67mmol/L，MR考虑右侧肾上腺腺瘤。2009年10月19日行腹腔镜下右肾上腺瘤切除术。2011年腹部CT示：右肾上腺腺瘤可能性大；双侧肾上腺皮质增生可能。血钾示：钾(K)2.59mmol/L 。诊断：继发性高血压，原发性醛固酮增多症。 2003年诊断为“2型糖尿病”，服用阿卡波糖 50mg 3/日治疗，血糖控制良好。 2005年诊断为“冠心病”，曾查心脏彩超：左房大、左室顺应性下降。目前服用“麝香保心丸、泰嘉”，平素偶有胸闷。平素腰背痛，身高较前有所变矮（具体不详），平素无饮牛奶习惯，无骨折，2013年5月13日查跟骨骨密度：T -2.8，BMI 0.276g/cm2。曾服用“钙尔奇D、罗盖全、福善美”。既往史:平素身体较差,否认“肝炎、肺结核、菌痢”病史,40余年前在当地医院行节育手术，2009年因“右侧肾上腺腺瘤”在我院泌尿外科手术治疗。术中无输血。否认重大外伤史，诉对“安乃近”过敏，表现为双下肢抽搐，停药后症状可逐渐缓解。否认食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.3℃，P 90bpm，R 17bpm，BP 122／59mmHg。心肺腹未见异常。专科情况：神清，讲话缓慢，音量低，智能正常，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，表情呆板，双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌张力稍增高，以下肢为著，四肢肌力Ⅳ级，呈前倾前屈体位，呈慌张步态，深浅感觉正常，腱反射（++），跖反射存在，未引出病理征，大便秘结，小便可。诊治经过：入院后完善相关检查：便常规、糖化血红蛋白测定、25羟维生素D测定、甲状旁腺素测定未见明显异常。血常规：红细胞(RBC)2.80×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)93G/L↓，红细胞压积( HCT)0.2890↓，红细胞平均体积(MCV)103.20FL↑，红细胞体积分布宽度CV(RDW-CV)11.90%↓。尿常规 +沉渣分析：白(脓)细胞(LEU)1+。凝血五项：D二聚体(D-DIC)1.69ug/ml↑。生化：低密度脂蛋白( LDL)1.54mmol/L↓，白蛋白(ALB)39.2g/L↓，白球比(A/G)1.38↓，尿素(UREA)11.49mmol/L↑，高密度脂蛋白(HDL)0.90mmol/L↓，载脂蛋白A(APOA)0.85g/L↓，载脂蛋白B(APOB)0.53g/L↓。贫血三项测定：铁蛋白(SF)324.64ng/ml↑。心电图：1、窦性心律 2、T波改变。骨密度检查提示骨质疏松。颅脑磁共振：1.双侧半卵圆中心、双侧放射冠及左侧额叶多发缺血灶；考虑脑桥陈旧性出血灶；脑白质变性；脑萎缩。2.右侧蝶窦囊肿；左侧中耳乳突炎。汉密顿焦虑量表16分，肯定有焦虑症状。汉密顿抑郁量表14分，可能有抑郁症状。90项症状清单总分139分，匹茨堡睡眠质量指数17分，睡眠质量几乎所有方面都非常困难。内分泌科会诊，诊断：1、原发性醛固酮增多症 2、原发性骨质疏松症 3、T2DM 4、余同专科。建议：1、原醛:查K,Cr，血压，看是否正常，如正常，螺内酯剂量同前，如肌酐高，可将螺内酯减量。2、原发性骨质疏松：查DEXA,血Ca,P,PTH,25羟维生素D,尿Ca,P.给予钙及维生素D基础治疗，如有骨痛，可给予降钙素治疗。3、T2DM:查HbA1C%,如正常，降糖方案同前。

诊断处理

出院诊断：1.帕金森病 2.2型糖尿病 3.糖尿病肾病 4.原发性醛固酮增多症 5.低钾血症 6.高血压 7.冠状动脉粥样硬化性心脏病 8.骨质疏松 9.轻度贫血 10.焦虑抑郁状态 11.左侧中耳乳突炎给予抗帕金森，改善循环，降血压，降血糖，抗骨质疏松，抗血小板聚集，护心，红花注射液改善循环等治疗。