行动迟缓、四肢乏力3月余-医联

主诉病史

主诉:行动迟缓、四肢乏力3月余。现病史:患者缘于3月前无明显诱因开始出现行动迟缓，表现为行走速度减慢，转身、起身、躺下、精细活动等动作时僵硬，速度较正常示明显下降；伴四肢乏力感、说话声音变小、闻不到气味，伴有经常性的便秘。无静止性震颤，无口角歪斜，无反应迟钝，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，曾因便秘多次在外院就诊，给予治疗后仍有便秘，未予特殊处理，行动迟缓、四肢乏力慢慢紧加重；现为求进一步治疗，遂来我院就诊，拟“行动迟缓查因：帕金森病？”收入院，患者自患病以来，精神状态一般，食欲良好，体力情况良好，夜间睡眠差，入睡困难及睡眠时间短，小便正常。近半年体重无明显减轻。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.5℃,P:92次／分,R:18次／分,BP:129/84mmHg。神清，构音清晰，高级智能活动正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，Rinne试验双侧均阴性，Weber试验居中。发音正常无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，四肢肌张力呈齿轮样增高，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射、跖反射、肛门反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-）。诊治经过：入院后完善相关检查：尿常规、粪便常规、血常规、肿瘤标志物、肝肾功能、离子7项、CRP、CK、糖耐量（空腹）、同型半胱氨酸、CKMB未见明显异常。凝血五项:D二聚体0.72ug/ml↑。血脂5项:高密度脂蛋白(HDL)1.88mmol/L↑，低密度脂蛋白(LDL)1.68mmol/L↓。床旁心电图：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位。胸腹部(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱(女)+子宫、附件：脾门所见,考虑副脾可能右肾囊性病变肝、胆、胰、左肾、膀胱未见明显异常。胸部正、侧位+左侧肩关节正侧位：1.双上肺少许纤维化灶，双下胸膜增厚。2.左肩峰平坦型，骨质见异常。头颈部CTA：1、颅内CT平扫可见腔隙性脑梗死灶。2、颈椎退行性变；C4-5、C5-6轻度变性突出。3、左侧椎动脉全程纤细，颅内段明显；右侧大脑前动脉共干；

诊断处理

诊断：帕金森病腔隙性脑梗死入院后给予红花注射液改善循环，抗帕金森病，营养神经，理疗按摩等治疗。