行动迟缓1年半，伴右下肢不自主震颤半年-医联

主诉病史

主诉:行动迟缓1年半，伴右下肢不自主震颤半年。现病史:患者于1年半前无明显诱因出现行动迟缓，首先被邻居发现，表现为行走起步困难，行走过程中有前倾感，停止困难，双上肢摆动幅度较前减少，觉身体僵硬，转颈困难，当时未予重视，半年前出现右下肢不自主震颤，休息时震颤明显，活动时减轻，入睡后消失，当时亦未予重视，现觉症状无改善，为进一步诊断治疗来我院就医，在门诊拟诊断为“震颤查因：帕金森病？”收入院。患者自患病以来，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹泻、便血，无头晕、头痛，无心悸、胸闷，精神状态良好，食欲良好，体力情况良好，睡眠情况良好，大便便秘，小便正常。体重无明显减轻。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，2015年因“腰椎间盘突出”行走困难在武警总医院行手术治疗，留置有钢钉，具体不详，术后行走较前好转。否认、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.5℃，P 76bpm，R 18bpm，BP 120／75mmHg。心肺腹未见异常。专科情况：神清，讲话缓慢，音量低，智能正常，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，呈面具脸，双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中。右下肢静止性震颤，四肢肌张力稍增高，右下肢明显，四肢肌力5级，呈前倾前屈体位，呈慌张步态，深浅感觉正常，腱反射（++），跖反射存在，未引出病理征，大便便秘，小便正常。2016-01-03解放军421医院腰椎CT平扫：1.L3/4、L4/5椎间盘膨出改变；2.腰椎骨质退行性改变；3.L3、L4椎体内左侧胫距内固定的金属螺钉影。诊治经过：入院后完善相关检查：2018-09-26 血常规:白细胞(WBC)3.75×10^9/L，血小板(PLT) 192.00×10^9/L，红细胞(RBC)3.79×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)114g/L↓，红细胞压积(HCT)0.3360 ↓。肿瘤标志物:癌胚抗原2.35ng/mL，甲胎蛋白1.97ng/mL。甲功三项:游离甲状腺素(FT4) 16.85pmol/L，促甲状腺激素(TSH)1.037uIU/ml，游离T3(FT3)4.38pmol/L。免疫7项:免疫球蛋白G( IgG)11.8mg/dl，免疫球蛋白A(IgA)2.67g/L，免疫球蛋白M(IgM)2.84mg/dl↑，免疫球蛋白E18.8g/L，补体C40.245g/L，C-反应蛋白(CRP)3.23mg/L，补体C31.04g/L。生化:丙氨酸氨基转移酶(ALT)22U/L，小而密LDL-C(sdLDL-C)0.63mmol/L，AST/ALT(AST/ALT)1.14，总蛋白(TP)69.0g/L，球蛋白(GLB)31.5g/L，葡萄糖(GLU)3.90mmol/L，尿素(UREA)5.39mmol/L，肌酐(CREA)88μmol/L，尿酸(UA)276μmol/L，肌酸激酶(CK)156U/L，肌酸激酶同工酶(CKMB)12.2U/L，高密度脂蛋白(HDL) 1.43mmol/L，总胆固醇(CHO)5.06mmol/L，甘油三脂(TG)1.32mmol/L，钾(K)3.41mmol/L↓，钠(Na)142mmol/L，氯化物(Cl)106.1mmol/L，二氧化碳结合力(CO2_CP)23mmol/l，总钙(Ca)2.28mmol/L，镁(Mg)0.87mmol/L，无机磷(P)1.27mmol/L，铁(Fe)16μmol/L，低密度脂蛋白(LDL)2.51mmol/L，白蛋白（免疫比浊）(ALBm)37.5g/L，同型半胱氨酸(HCY)13.0μmol/L，类风湿因子(RF)1.7IU/mL，门冬氨酸氨基转移酶(AST)25U/L。凝血功能:凝血酶原时间12.7秒，国际标准化比率0.95INR，纤维蛋白原测定3.10g/L，D二聚体0.27ug/ml，活化部分凝血活酶比率1.18，纤维蛋白原16.00秒，活化凝血活酶参考时间34.0秒。糖化血红蛋白(HbA1c)5.6%。血清维生素B1测定(VB1)121.457nmol/L，血清维生素B12测定(VB12)194.527pg/mL↓，血清维生素B6测定(VB6)12.525μmol/L↓。感染八项检测:HIV抗体(EIA)(HIV(1+2)Ab)阴性，丙型肝炎抗体(EIA)(HCVAb)阴性，丙型肝炎抗原测定(EIA)(HCVAg)阴性，抗乙型肝炎病毒核心抗原抗体(Anti-HBcAb)0.00S/CO，乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)< 0.05IU/mL，抗乙型肝炎病毒表面抗原抗体(Anti-HBsAb)180.39IU/mL↑，乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)0.21S/CO，梅毒特异性抗体(EIA)(TPAb)阴性。抗核抗体(ANA)阳性1:320核点型+↑。尿常规、粪便常规未见明显异常。胸部正、侧位：心肺膈未见异常。2018-09-27脑电图：异常脑电图。神经心理测评：匹兹堡睡眠指数 12分（较多方面有困难）；汉密顿抑郁 18分（可能有抑郁）；汉密顿焦虑 14分（肯定有焦虑）；MMSE 28分（小学，正常）；90项症状 146分（躯体化、强迫症状、抑郁、焦虑）。美多巴试验：半小时改善率26.6%，1小时改善率46.6%。2018-09-28 床旁心电图：1、窦性心律 2、T波改变。患者自行前往解放军421医院完善以下检查：腹部彩超：1.肝多发囊肿，胆囊息肉样病变；2.膀胱残余尿量8ml；3.胰、脾、双肾、双侧输尿管未见明显异常；4.子宫萎小，形态结构及血流未见明显异常；5.双侧附件萎缩，显示不清，未见明显异常声像；6.盆腔未见明显积液。颈部血管彩超：1.双侧颈动脉硬化伴粥样斑块形成；2.双侧颈静脉未见明显血栓形成；3.双侧椎动脉未见明显异常。心脏彩超：1.主动脉硬化；2.左室舒张功能减低、收缩功能正常；三尖瓣反流（轻度）；LVEF 61%。2018-09-28颅脑 MRA未见明显异常。

诊断处理

出院诊断：1.帕金森病 2.双侧颈动脉硬化伴粥样斑块形成 3.焦虑状态 4.多发性肝囊肿 5.胆囊息肉 6.腰椎间盘突出术后予抗帕金森、改善循环、曲克芦丁脑蛋白水解物2ml营养神经等治疗。