右上肢不自主震颤4年余，左上肢及双下肢不自主震颤1年余-医联

主诉病史

主诉:右上肢不自主震颤4年余，左上肢及双下肢不自主震颤1年余现病史:患者于4年余前无明显诱因出现右上肢不自主震颤，主要为静止时震颤，紧张时加重，睡眠时消失，伴右上肢乏力，偶感心悸，无肢体疼痛、麻木，无头晕、头痛、咳嗽、咳痰、胸闷、腹痛、呕吐、腹泻，未予以重视，未系统诊治。1年余前无明显诱因出现左上肢及双下肢不自主震颤，性质同右上肢，行走迟缓，面部表情呆板，至中医诊所就诊，服用中药1月（具体不详）后双下肢震颤症状较前减轻，现已停服中药，现为进一步诊治来我院就诊，门诊拟“肢体不自主震颤查因：帕金森病？”收入我科。患者自患病以来，精神状态良好，食欲良好，体力情况良好，睡眠情况良好，大便正常，小便正常。体重无明显减轻。既往史:平素身体良好，既往“甲状腺功能亢进”病史，自述经“土方”治疗后症状缓解。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.5℃，P 76bpm，R 18bpm，BP 128／ 75mmHg。心肺腹未见异常。双下肢无浮肿。专科情况：神清，讲话缓慢，音量低，智能正常，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，呈面具脸，双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢可见不自主震颤，右侧为重，四肢肌张力增高，四肢肌力Ⅴ级，步态迟缓，呈前倾前屈体位，双侧上肢摆臂幅度减少。后拉试验阳性。深浅感觉正常，腱反射（++），跖反射存在，未引出病理征。诊治经过：入院后完善相关检查：2018-07-18 住院血常规:白细胞(WBC)4.27×10^9/L，血小板( PLT)242.00×10^9/L，血红蛋白(HGB)114G/L↓，红细胞(RBC)5.41×10^12/L↑，红细胞平均体积( MCV)65.40FL↓，平均红细胞血红蛋白(MCH)21.10PG↓。粪便常规、甲胎蛋白测定(AFP)、癌胚抗原测定(CEA)、甲功三项、铜蓝蛋白正常。凝血五项:D二聚体1.54ug/ml↑。基础体检,离子7,CRP,糖耐量（空腹）,血脂5,心脏功能:尿酸(UA)453μmol/L↑。糖化血红蛋白测定:糖化血红蛋白(HbA1c)6.4%。尿常规:白细胞(WBC)44.60/μL↑，比重(SG)1.000↓，白(脓)细胞(LEU)1+。2018-07-18 感染八项检测: 抗乙型肝炎病毒表面抗原抗体(Anti-HBsAb)13.79IU/mL↑。卧立位血压正常。胸腹部(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱(女)+子宫、附件：肝囊肿，右肾萎缩，右侧输尿管结石并右肾积液，胆、脾、胰、左肾、膀胱未见明显异常，子宫符合绝经期改变。建议患者进一步行泌尿系CT（中下腹）平扫，肾脏ECT、KUB检查。患者及家属考虑后拒绝，表示于当地医院处理泌尿系问题，表示一切后果自负。床旁心电图：窦性心动过缓 (有部分干扰)。胸腹部(彩超)膀胱残余量：膀胱腔内未见明显残余尿。胸部正、侧位片：心肺膈未见异常。神经心理测评：没有抑郁症状，可能有焦虑症状，睡眠质量少数方面有困难。心脏(彩超)常规经胸超声心动图：升主动脉瘤样扩张，主动脉瓣轻度返流。颈部血管(彩超)颈动脉：双侧颈动脉硬化并颈动脉斑块形成，未见明显狭窄。2018-07-27 颅脑磁共振增强血管成像(MRA)：1.脑动脉硬化，双侧大脑前动脉A2段共干，左侧胚胎型大脑后动脉。 2.双侧放射冠、半卵圆中心及双侧额叶多发慢性缺血脱髓鞘改变；部分空蝶鞍；脑萎缩，脑白质变性。 3.双侧上颌窦炎（轻度）。

诊断处理

出院诊断：1.帕金森病 2.脑动脉硬化 3.脑萎缩 4.焦虑状态 5.升主动脉瘤样扩 6.肝囊肿 7. 右肾萎缩 8.右侧输尿管结石并右肾积液 9.泌尿道感染 10.高尿酸血症 11.轻度贫血 12.双侧上颌窦炎（轻度） 13.双眼翼状胬肉 14.双眼白内障治疗上给予改善循环、营养神经、抗帕金森，磷酸肌酸钠注射液营养心肌等治疗。