左上肢震颤2年余，右上肢震颤1年余-医联

主诉病史

主诉:左上肢震颤2年余，右上肢震颤1年余。现病史:患者于2年前无明显诱因出现左上肢震颤，呈静止性震颤，远端为主，随意运动时震颤减轻，紧张或激动时加剧，入睡后症状消失。无头晕、头痛、肢体无力、感觉障碍等不适，多次外院就诊（具体不详），症状未见好转，2年来左上肢震颤较前加重，震颤频率较前增多，震颤幅度较前增大。并逐渐出现行动迟缓，笨拙，行走呈小碎步，转身变慢。扣纽扣及系鞋带动作笨拙。1年前开始出现右上肢震颤，症状同左上肢。近1年来患者觉记忆力较前明显变差。今为求进一步诊治来我院，门诊拟“震颤查因：帕金森病？特发性震颤？”收入院。自患病以来，精神状态尚可，食欲一般，体力情况一般，睡眠情况可，大便便秘，小便正常。近期内体重无明显减轻。既往史:平素身体一般，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。个人史:久居本地，否认血吸虫疫水接触史，否认到过地方病高发及传染病流行地区，否认嗜酒史、吸烟史。无常用药品及麻醉毒品嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游史。

查体辅查

入院查体：T 36.5℃，P 86bpm，R 20bpm，BP 129／85mmHg。发育正常，营养中等，精神一般，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率86次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科情况：神清，语速缓慢，面具脸，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向活动不受限，双侧额纹、鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳，粗测听力正常。转颈、耸肩有力，四肢肌力Ⅴ-级，双上肢肌张力齿轮样升高，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。感觉无异常。诊治经过：入院后予完善相关检查，住院血常规：血红蛋白(HGB)117G/L↓，红细胞压积(HCT) 0.3960↓，红细胞平均体积(MCV)70.00FL↓，平均红细胞血红蛋白(MCH)20.70PG↓，平均血红蛋白浓度(MCHC)295.00G/L↓。基础体检,CK,抗O测定（ASO）,类风湿因子测定（RF）,同型半胱氨酸,CKMB：尿酸(UA)447μmol/L↑。尿检验项目尿常规+沉渣分析：白细胞(WBC)17.70/μL↑，白(脓)细胞(LEU) 阴性。术前感染五项、甲状腺功能、甲胎蛋白、癌胚抗原、血生化、糖化血红蛋白均无异常。心电图：1、窦性心律 2、频发房性早搏（部分呈三联律） 3、T波改变 4、U波改变（建议行24小时动态心电图检查）(有部分干扰)。胸部正、侧位：1、心肺未见异常。2、双侧胸膜增厚。汉密尔顿焦虑、抑郁量表提示无焦虑抑郁症状。匹兹堡睡眠质量指数提示存在少数方面睡眠障碍。MMSE评分27分。美多巴试验改善率大于30%。彩超腹部：肝囊肿。左肾多发结石。胆囊、脾及胰腺未见明显异常。右肾、膀胱、前列腺未见明显异常；双侧输尿管未见明显扩张。彩超颈部血管：双侧颈动脉硬化并多发斑块形成，未见明显狭窄。颅脑磁共振增强血管成像(MRA)：1.脑白质疏松，脑萎缩。2.颅脑MRA未见明显异常。

诊断处理

出院诊断：1.帕金森病 2.慢性阻塞性肺病 3.轻度贫血 4.高尿酸血症 5.低钾血症 6.心律失常频发房性早搏 7.肝囊肿 8.左肾多发结石治疗：给予曲克芦丁脑蛋白水解物注射液神经营养、银杏达莫射液改善循环、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集、瑞舒伐他汀钙胶囊降脂稳斑、完善美多芭试验提示阳性后加用多巴丝肼片等治疗。