四肢不自主震颤3年，头晕3天-医联

主诉病史

主诉:四肢不自主震颤3年，头晕3天现病史:患者于3年余前无明显诱因出现四肢不自主震颤，主要以双上肢静止性震颤为主，右上肢更为明显，肢体活动僵硬感，无肢体麻木、活动障碍，无视物不清，意识障碍，无头晕头痛，无恶心呕吐，症状较轻，未影响日常生活，未行特殊治疗，后症状逐渐缓慢加重，右上肢（右手为主）不自主震颤较前明显，活动后可缓解，睡眠后消失，1年前曾于“中山大学附属第一医院”院诊断帕金森病，予美多巴治疗（半粒每日三次），症状稍改善，近半年出现双下肢不自主震颤，伴有双下肢膝关节以下麻木感，肢体活动较前笨拙，面具脸改变，生活不能自理，行走小碎步改变。近3天出现头晕，感双下肢乏力，震颤难以控制，影响日常生活及睡眠，无畏寒、发热、恶心、呕吐、腹泻、便血、头痛等。患者为进一步诊断治疗来我院就医，在门诊拟诊断为“1.头晕查因：后循环缺血？2.帕金森病”收入院。患者自患病以来，精神状态良好，食欲欠佳，体力情况较差，大小便正常。体重减轻10公斤。有高血压病史7年，最高血压达150/100mmHg，现予“络活喜 1片/天”降压，血压控制在“ 130-90/60-78mmHg”左右。既往史:平素身体一般，2010年10月及2011年5月在我院行冠脉造影诊断“冠心病”，行“支架植入术”，术后长期口服“泰嘉”抗血小板聚集。既往2008年患“Grave's病”，自述已治愈。2018-08于我院心内科住院期间查X片发现胸12、腰2椎体压缩性骨折。否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病等慢性病史，否认外伤史、输血史，过敏史有马来酸桂哌齐特及复方氨基酸过敏，过敏表现为腹泻，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：神清，构音清晰，时间、地点、人物定向力正常及远、近记忆力、判断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼底检查未查。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。粗测右侧听力较左侧下降，Rinne试验双侧均阴性，Weber试验居中。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。四肢静止性不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，四肢肌张力增高，右上肢呈“齿轮样”肌张力增高。双上肢肌力Ⅳ+级，双下肢肌力Ⅳ-级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征阴性，步态呈小碎步改变。躯干和四肢痛温触觉右侧较左侧减弱，关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射、跖反射、肛门反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。辅助检查2018-08-28 我院颈部血管(彩超)颈动脉：双侧颈动脉硬化并多发斑块形成。诊治经过：患者入院后完善相关检查:2018-11-23 住院血常规:白细胞(WBC)3.27×10^9/L↓，中性粒细胞绝对值(NE#)1.75×10^9/L↓，血小板(PLT)182.00×10^9/L，红细胞(RBC)3.73×10^12/L ↓，血红蛋白(HGB)108g/L↓。凝血象、糖化血红蛋白、肝肾功能、电解质、同型半胱氨酸、感染项等无明显异常。2018-11-22 床旁心电图(十五导联)(无线心电);：1、窦性心律 2、偶发房性早搏 3、T 波改变2018-11-23 胸腹部(彩超)膀胱残余量+肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱(女)：1. 排尿后，膀胱残余尿约9.6ml 2. 肝、胆、脾、胰、双肾、膀胱未见明显异常。2018-11-23脑电图:正常脑电图。2018-11-25 头颅CT血管造影扫描(CTA)：1.脑白质变性；脑萎缩。 2.右大脑前动脉起始部动脉瘤；双侧颈总动脉分叉处、双侧颈内动脉虹吸部、左侧椎动脉颅内段硬化。患者行CTA检查，提示右大脑前动脉起始部动脉瘤，大小4*3mm，未破裂。颅内未破裂动脉瘤大多没有临床症状，CTA对较大颅内动脉瘤（＞7mm)的诊断敏感性和特异性较高，但对于中小型未破裂动脉瘤，有更大可能是假阳性。结合患者目前病情，建议患者可完善DSA检查，明确诊断。同时，尽管较小的动脉瘤破裂风险相对较小，患者仍需注意避免情绪激动、用力大便、热水长时间洗头等，减少动脉瘤破裂风险。注意关注患者病情变化，若突然出现剧烈头痛，恶心、呕吐等，及时报告医生，评估患者病情，进一步检查及治疗。患者家属表示知情理解并签字拒绝DSA及进一步处理动脉瘤。

诊断处理

出院诊断：1.帕金森病 2.脑白质变性 3.右侧大脑前动脉起始段动脉瘤（未破裂） 4.双侧颈动脉硬化 5.高血压1级高危组 6.冠心病心功能II级 7.胸12、腰2椎体骨折 8.骨质疏松 9.冠状动脉支架植入后状态 10.睡眠障碍入院治疗上予以甲钴胺＋维生素Ｂ６神经营养、丹参注射液改善循环、美多巴＋司来吉兰+安坦抗帕金森、氯吡格雷抗血小板、苯磺酸氨氯地平控制血压，磷酸肌酸钠注射液营养心肌等治疗。