反复活动后胸闷、气促30余年，再发1周-医联

主诉病史

主诉：反复活动后胸闷、气促30余年，再发1周。现病史：患者30余年前活动后出现胸闷、气促、胸痛，无濒死感、大汗淋漓，无伴头痛、头晕，无恶心、呕吐，自服药物后（具体不详）稍改善。2015年6月患者胸闷、胸痛再发，性质同前，曾到广东省人民医院就诊，行心电图提示ST-T段改变，行急诊冠脉造影提示左主干+三支病变，考虑患者血管病变严重，建议外科会诊协助治疗。当天下午患者因情绪激动后出现胸闷，心电图提示胸导联4~6 ST段压低，予以急诊PCI治疗，在LAD植入支架一枚。患者术后无诉不适，出院后坚持冠心病二级预防治疗。1周前患者再次出现胸闷、气促伴咳嗽，咳黄色粘痰带血丝，无胸痛，无濒死感、大汗淋漓，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无神志不清，遂于广州新海医院就诊，诊断为“1、气促查因：急性左心功能不全？支气管哮喘？2、高血压3级很高危组3、冠心病支架植入术后”，并予抗感染、化痰、平喘、控制血压（具体用药不详）等对症支持治疗后，治疗效果欠佳，患者气促仍明显，今到本院就诊住院作进一步诊治患者发病以来精神较差，睡眠较差，胃纳一般，大小便正常，无大便秘结，无腹痛、腹泻，无尿多、尿急、尿痛，近期体重无明显变化。 20年前曾诊断“高血压病”，自诉规律服药，血压控制尚可。 3年前在广东省人民医院查超声提示中-重度主动脉瓣狭窄并中度返流；腹主动脉瘤；既往诊断“高脂血症、慢阻肺、痛风、前列腺增生”。既往史：平素身体一般，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病等慢性病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详

查体辅查

入院查体：T:36.7℃, P:85次／分,R:24次／分,BP:107/60mmHg。神志清楚，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1cm，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率85次／分，律齐，主动脉瓣膜听诊区可闻及收缩期隆隆样杂音。 2019-1-6 广州新海医院胸部CT：1、慢性支气管炎、肺气肿，双肺多发肺大泡合并双肺感染，建议治疗后复查；2、双侧少量胸腔积液，双侧胸膜增厚、钙化；3、左心增大，主动脉瓣及冠状动脉硬化，冠状动脉支架置入术后改变；4、肝门区高密度影，考虑钙化灶与胆管结石鉴别；5、肝右后叶低密度影，性质待查；2019-1-7 广州新海医院心脏彩超：老年性退行性瓣膜病变，室壁（左室后壁）运动减弱。主动脉瓣狭窄（轻度）并关闭不全（轻度）。左房室增大二尖瓣关闭不全（中度）左心室收缩功能减低。诊治经过：完善相关检查：2019-01-10 急血液常规(住院):白细胞(WBC)15.80×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值(NE#)14.05×10^9/L↑，血小板(PLT)292.00×10^9/L，红细胞(RBC)5.07×10^12/L，血红蛋白(HGB)146g/L。2019-01-10 急凝血5项:凝血酶原时间16.0秒↑，国际标准化比率1.25INR↑，纤维蛋白原测定6.11g/L↑。2019-01-10 血气及代谢物分析:PH值(Ph)7.499↑，钾离子浓度(K) 2.95mmol/L↓，钠离子浓度(NA)138.7mmol/L，血糖(glu)12.3mmol/L↑。2019-01-10 血浆氨测定(干化学法)|全血乳酸测定:乳酸2.25mmol/L↑，血氨(AMON)8.7umol/L↓。2019-01-10 急肝8|急肾4|急离子|急Glu|急CRP|急心梗|急血脂4:乳酸脱氢酶(LDH)343U/L↑，尿素12.93mmol/L↑，尿酸(UA) 633umol/L↑，葡萄糖(Glu)7.59mmol/L↑，总胆固醇(CHO)7.91mmol/L↑，甘油三脂2.76mmol/L↑，C- 反应蛋白(CRP)102.1mg/L↑，N末端B型钠尿肽原5010pg/ml↑，超敏肌钙蛋白I0.413ng/mL↑，白蛋白(ALB)35.7g/L↓。2019-01-10 甲功八项:游离甲状腺素(FT4)29.94pmol/L↑。2019-01-14 急肾4|急离子|急Glu|急CRP|急BNP:尿酸(UA)939umol/L↑，葡萄糖(Glu)5.97mmol/L↑，二氧化碳结合力(CO2CP) 38mmol/L↑，钾(K)2.57mmol/L↓，C-反应蛋白(CRP)35.0mg/L↑，氯化物81mmol/L↓，总钙 1.92mmol/L↓，N末端B型钠尿肽原1250pg/ml↑，钠(Na)132mmol/L↓。2019-01-19 胸部正位：考虑心衰、肺水肿；双侧少量胸腔积液待排除；与2019-1-14片对比，两肺病灶吸收不明显。2019-01-16 常规经胸超声心动图：符合冠心病超声改变主动脉瓣钙化，主动脉瓣中度狭窄并轻度返流二尖瓣中度返流肺动脉轻度高压左心功能减低2019-01-16 肝、胆、胰、脾,双肾、输尿管、膀胱(男)：1、脾多发钙化灶 2、考虑膀胱憩室 3、肝、胆、胰、双肾、前列腺未见明显异常 5、腹主动脉瘤（真性、肾下型，附壁血栓形成）2019-01-16 胸部CT平扫：1.肺气肿；双肺多发炎性病灶，建议治疗后复查。2. 心影增大；主动脉及冠状动脉管壁多发钙化斑。2019-01-14 胸部正位：考虑心衰、肺水肿；双侧少量胸腔积液待排除；与2019-1-11片对比，两肺病灶吸收减少。2019-01-11 胸部正位：心影重度增大，考虑心衰、肺水肿；双侧少量胸腔积液待排除。2019-01-10 床旁心电图(十五导联)(无线心电);：1、窦性心律 2、电轴左偏 3、频发房性早搏 4、T波改变 5、QT间期延长（QRS波起始部稍粗钝）。

诊断处理

出院诊断：1.急性左心衰竭 2.冠心病 PCI术后 3.退行性瓣膜病主动脉瓣中度狭窄伴轻度返流二尖瓣中度返流 4.高血压3级很高危组 5.腹主动脉瘤 6.心律失常频发性房性早搏 7.双肺肺炎 8.肺气肿 9.膀胱憩室 10.高脂血症 11.高尿酸血症 12.电解质代谢紊乱低钾血症低钠低氯血症 13. 低蛋白血症入院予控制血压、平喘、利尿、降低心脏负荷、镇静、抗感染、抗血小板聚集、降脂稳斑、抗炎、护胃、补充电解质等对症支持治疗