反复活动后胸闷、气促9年余，再发加重1周-医联

主诉病史

主诉:反复活动后胸闷、气促9年余，再发加重1周。现病史:患者于9年前出现活动后胸闷、气促，休息可缓解，无胸痛，无放射痛，曾至我院心内科住治疗，诊断“扩张型心肌病”，后行CRT及抗心衰等对症治疗，后好转出院。院外规律服药，一般情况可。近1周，上述症状再发，伴乏力，无夜间阵发性呼吸困难，无发热、寒战，无咳嗽、咳痰，遂今日至院门诊，拟诊“扩张型心肌病”收入我科。起病以来，患者一般情况可，精神、食欲可，大小便基本常，近期体重无明显变化。既往史:平素身体一般，否认肝炎、结核等传染病史，有2型糖尿病病史，规律服药，未监测血糖。认高血压史、冠心病史等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：BP:101/67mmHg。[专科检查]双肺呼吸音,未闻及干湿啰音。心率70bpm，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。诊治经过：入院后完善相关检查：2018-05-21 ,急血常规：白细胞(WBC)6.67×10^9/L，血小板( PLT)215.00×10^9/L，红细胞(RBC)2.29×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)66G/L↓，红细胞压积(HCT) 0.2110↓，红细胞平均体积(MCV)92.10FL。2018-05-21 ,急凝血五项：纤维蛋白原测定(Fib)5.86g/L ↑，D二聚体(D-DIC)2.69ug/ml↑。2018-05-21 ,急肝功4,急肾功4,急血糖,急离子7,急心梗7项,急血脂4：白蛋白(ALB) 33.6g/L↓，葡萄糖(GLU) 9.47mmol/L↑，尿素(UREA) 27.56mmol/L↑，肌酐( CREA) 476μmol/L↑，尿酸(UA) 655μmol/L↑，高密度脂蛋白(HDL) 0.51mmol/L↓，钾(K) 5.39mmol/L↑，二氧化碳结合力(CO2_CP) 14mmol/l↓，C反应蛋白(CRP) 24.6mg/L↑，低密度脂蛋白( LDL) 1.99mmol/L↓，肌红蛋白(Myog) 65.6ng/ml↑，N末端B型钠尿肽原(NTBNP) 413pg/ml↑。 2018-05-22 急尿常规＋沉渣分析：白细胞(WBC)187.00/μL↑，亚硝酸盐(NIT)2+，白(脓)细胞(LEU)2 +。糖化血红蛋白、血浆脂蛋白磷脂酶、甲功、大便常规未见明显异常。2018-05-23 胸腹部(彩超)： 1.左肾囊性病变 2.肝、胆、脾、胰、右肾、膀胱未见明显异常。治疗上予对症支持治疗。后复查 2018-05-25 ,急肝功4,急肾功4,急血糖,急离子7,急心梗7项:尿素(UREA)13.79mmol/L↑尿素(UREA) 13.79mmol/L↑，肌酐(CREA)351μmol/L↑肌酐(CREA) 351μmol/L↑，肌红蛋白(Myog)78.6ng/ml↑肌红蛋白(Myog) 78.6ng/ml↑，N末端B型钠尿肽原(NTBNP)208pg/ml↑N末端B型钠尿肽原(NTBNP) 208pg/ml↑。2018-05-25 ,急血常规:红细胞(RBC)2.34×10^12/L↓红细胞(RBC) 2.34×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)68G/L↓血红蛋白(HGB) 68G/L↓。

诊断处理

出院诊断：1.扩张型心肌病（1）心功能Ⅲ级（2）CRT术后状态 2.2型糖尿病 3.糖尿病肾病 4.肾性贫血 5.高尿酸血症予以控制血压，降脂稳定斑块，磷酸肌酸钠注射液营养心肌等对症支持治疗