活动后胸闷、气促3年余，再发加重1周-医联

主诉病史

主诉:活动后胸闷、气促3年余，再发加重1周。现病史:3年前，患者开始于活动后出现胸闷、气促，呈压榨性，夜间多见，服用“救心丹”后胸闷好转，夜间端坐呼吸，头晕，乏力。1周前，患者症状加重，轻微活动后就出现胸闷、气促，伴胸痛，疼痛多位于心前区，呈压榨样疼痛，可放射至左后背部，卧位时症状加重，坐立位症状可缓解，伴头晕、全身乏力，遂到我院就诊，门诊拟“心力衰竭”收入我科。起病以来，患者精神、睡眠欠佳，胃纳可，二便正常，体重无明显改变。既往史:平素身体较差，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病等慢性病史，2014年始发现高血压病，血压最高达180/90mmHg，规则服药治疗，血压控制在140～150/80～90mmHg之间。2007年外院诊断 “痛风”，未规律治疗。2000年在广州市第一人民医院行“右乳腺癌根治术”，术后患者未注意护理，致右上肢淋巴回流不畅，现患者右上肢肿胀，约为左上肢的2倍。，患者于1984年诊断“梗阻性肾病、双肾结石”，行“左肾切开取石术”。1986年患者行“左肾切除术”。1991年至广州市第一人民医院行“ 右肾切开取石术”。2017年12月于我院诊断为“高血压性心脏病”。否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.3℃,P: 102次／分,R:25次／分,BP:158/84mmHg。右上肢重度肿胀，按压无凹陷。右乳缺如，右胸部可见一斜行手术疤痕，长约25cm，腰部可见一斜行手术疤痕，长约25cm。双肺叩诊呈清音，呼吸规整，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1cm，心尖搏动正常，未触及震颤，未触及心包摩擦感，心脏相对浊音界正常，心率102次/分，心律齐整，心音正常，未闻及额外心音，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。无异常血管征。双下肢无浮肿。诊治经过：入院后完善相关检查：2018-11-08 急血液常规(住院):红细胞(RBC)2.85×10^12/L ↓，血红蛋白(HGB)86g/L↓，红细胞压积(HCT)0.2690↓。急肾4|急离子|急肝4|急Glu|急心梗|急血脂4:总蛋白(TP)62.6g/L↓，尿素22.68mmol/L↑，肌酐(CREA)409umol/L↑，尿酸(UA)489umol/L↑，氯化物111mmol/L↑，无机磷1.83mmol/L↑，N末端B型钠尿肽原2440pg/ml↑，肌红蛋白256.2ng/mL ↑，AST/ALT0.64↓，白蛋白(ALB)35.8g/L↓。急凝血5项:纤维蛋白原测定4.12g/L↑，D二聚体 2.78ug/ml↑。2018-11-08 胸部正、侧位：1、左下肺及右上肺纤维化灶，与2018-01-23片比较，无明显变化，建议定期复查。 2、心膈未见异常。2018-11-09 动态心电图：1.窦性心动过速 2.偶发房性早搏 3.多源性室性早搏偶见三联律偶见成对 4.部分T波改变 5.心率变异性（HRV) SDNN 75 ms。2018-11-09 心脏(彩超)常规经胸超声心动图：左房增大，左室壁节段性运动异常升主动脉扩张主动脉瓣轻度返流左心功能减低永存左上腔静脉。

诊断处理

出院诊断：1.心力衰竭心功能Ⅲ级 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛 3.高血压3 级很高危组高血压性心脏病 4.梗阻性肾病 5.痛风 6.左肾切除术后 7.右乳腺癌术后 8.中度贫血治疗上予以硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙稳斑调脂，苯磺酸氨氯地平片降压，托拉塞米胶囊利尿减轻心脏负荷，倍他乐克、参松养心胶囊抗心律失常，金水宝片排毒及磷酸肌酸钠注射液营养心肌、改善循环等对症支持治疗。