反复胸闷、气促3年余，再发加重1周-医联

主诉病史

主诉:反复胸闷、气促3年余，再发加重1周。现病史:3年前，患者开始于活动后出现胸闷、气促，步行约500米左右即可出现，休息后可缓解，发作时无胸痛，无放射痛，无咳嗽、咯血，无心悸，无畏寒、发热，未引起重视，未进行系统诊治。患者半年前活动后胸闷、气促加重，起身、如厕等即可出现胸闷、气促，伴有头晕，无胸痛，无头痛，无咯血，夜间可平卧。曾多次反复入住我科治疗。1周前，患者再次出现胸闷、气促，伴恶心、腹部不适，偶伴咳嗽、咳少量白稀痰，平卧时明显，坐位症状稍缓解，无发热、寒颤，无大汗淋漓，无濒死感，无神智不清，无头痛，无呕吐，遂至我院急诊就诊，急诊拟“心力衰竭”收入我科。起病以来，患者精神差，食欲、睡眠较差，小便正常，大便困难，近期体重无明显变化。既往史:2016年在我院住院诊断“风湿性心脏病：二尖瓣狭窄并关闭不全、心房颤动”。病态窦房结综合征病史7年余，已于外院植入永久起搏器（植入型号和日期不详),2018年7月23日因起搏器电池耗竭在我院我科更换心脏起搏器。有2型糖尿病病史10余年，未规律治疗。有高血压病10余年，最高达 190/110mmHg，平素未规律服用降压药物，未规律监测血压，血压控制情况不详。否认肝炎、肺结核病史，否认冠心病史病等慢性病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.4℃,P: 68次／分,R:22次／分,BP:130／67mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜颜色无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双下肢无浮肿。双肺呼吸音粗，双肺闻及中等量湿啰音，心率 68次／分，律整齐，心音稍低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下问触及，未扪及包块。诊治经过：入院后完善相关检查：2019-03-05 尿常规、粪常规未见异常；2019-03-05 血浆脂蛋白磷脂酶A2（Lp-PLA2)149.0ng/mL。血型:Rh-D阳性，ABO血型A型。住院血常规:白细胞(WBC) 4.57×10^9/L，中性粒细胞绝对值(NE#)2.12×10^9/L，中性粒细胞比率(NE)0.4630，血小板(PLT) 137.00×10^9/L，红细胞(RBC)4.86×10^12/L，血红蛋白(HGB)120g/L，红细胞压积(HCT)0.3680。糖化血红蛋白测定:糖化血红蛋白(HbA1c)6.0%。甲功八项:甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab) >4000U/mL↑过氧化物酶抗体(aTPO) 146.9U/mL↑，游离T3(FT3) 7.92pmol/L↑；凝血五项:D二聚体 1.95ug/ml↑；N 末端B型钠尿肽原 161.7pg/ml↑；离子7|血脂组合|血糖|肝胆酶学|肝脏代谢|肾脏功能|心脏功能:间接胆红素(IBIL) 1.5μmol/L↓，尿素 12.60mmol/L↑，肌酐(CREA) 199umol/L↑，葡萄糖(Glu) 7.51mmol/L↑，钾(K) 3.44mmol/L↓，载脂蛋白B(APOB) 0.49g/L↓，总胆汁酸(TBA) 15.8umol/L↑， β2-微球蛋白 11.69mg/L↑，氯化物 96.7mmol/L↓，胱抑素C 3.55mg/L↑，载脂蛋白E 27mg/L↓；感染八项检测:抗乙型肝炎病毒核心抗原抗体 0.00S/CO↓，抗乙型肝炎病毒表面抗原抗体 129.18IU/mL ↑；2019-03-05 胸部正、侧位：1、结合临床符合慢性心力衰竭、间质性肺水肿。2、两上肺纤维化灶。3、左上胸壁单腔起搏器内置，电极末端平腰1椎体左下缘。4、胸7、9、12及腰1椎体压缩变扁，椎体压缩约2/3-1/4；其中腰1椎体骨水泥内置。2019-03-07 常规经胸超声心动图：考虑风湿性心脏病二尖瓣中-重度狭窄并轻度返流左心房及心耳内血栓形成主动脉瓣轻度狭窄并轻度返流三尖瓣轻度返流肺动脉中度高压左室壁增厚心包腔微量积液起搏器植入术后。2019-03-07 肝、胆、胰、脾, 双肾、输尿管、膀胱(女)：1. 肝内囊性病变 2. 左肾结石；左肾囊性病变 3. 胆、脾、胰、右肾、膀胱未见明显异常。2019-03-15 住院血常规:白细胞(WBC)6.30×10^9/L，血小板(PLT) 122.00×10^9/L↓，红细胞(RBC)4.17×10^12/L，血红蛋白(HGB)101g/L↓，红细胞压积(HCT)0.3150↓。2019-03-15 血生化:尿素 14.09mmol/L↑，肌酐(CREA) 189umol/L↑，尿酸(UA) 541umol/L↑，钾(K) 3.01mmol/L↓，载脂蛋白A(APOA) 1.00g/L↓，载脂蛋白B(APOB) 0.62g/L↓，高密度脂蛋白( HDL-C) 0.96mmol/L↓，β2-微球蛋白 5.51mg/L↑，胱抑素C 2.69mg/L↑，同型半胱氨酸 22.3μmol/L↑；2019-03-15 B型钠尿肽前体测定:N末端B型钠尿肽原421.0pg/ml↑。

诊断处理

出院诊断：1.慢性心力衰竭 2.风湿性心脏病（1）二尖瓣狭窄伴有关闭不全（2）阵发性心房纤颤 3.高血压3级很高危组 4.病态窦房结综合征具有心脏起搏器 5.2型糖尿病 6.中度贫血入院后予以呋塞米注射液、螺内酯利尿消肿减轻心脏负荷，厄贝沙坦氢氯噻嗪片降压，硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集，酒石酸美托洛尔片控制心率，瑞舒伐他汀钙胶囊调脂，阿卡波糖片降糖，吸入用布地奈德混悬液、盐酸氨溴索注射液雾化止咳祛痰，前列地尔注射液改善循环，注射用磷酸肌酸钠营养心肌，注射用兰索拉唑护胃等对症治疗。