反复胸闷、气促7年余，再发加重3小时-医联

主诉病史

主诉:反复胸闷、气促7年余，再发加重3小时。现病史:患者于7年前曾因胸闷、心悸不适在我院就诊，休息可缓解，后行冠脉造影提示“左主干、回旋支、前降支、右冠脉未见明显狭窄，第一对角支近段狭窄60%，远端血流TIMI3级。”后行心电图提示心律失常病态窦房结综合征频发多源性房性早搏，诊断“冠心病、心律失常、病态窦房结综合征”，患者拒绝行起搏器植入术，予对症支持治疗后好转出院，院外规律服药，症状反复，一般情况可。2月前上述症状再发加重，伴咳嗽、咳痰，气促，休息不能缓解，到解放军421医院就诊，行心电图提示显著心动过缓，予以异丙肾静滴后，心率稍提升，转至我院我科后行永久起搏器植入术。现患者再发胸闷、气促，活动后加重，无胸痛、心悸，无头晕、头痛、晕厥，遂至我院就诊，为进一步治疗，门诊拟“冠心病”收入我科。起病以来，患者一般情况较差，精神、食欲一般，大小便正常，近期体重无明显变化。既往史:平素身体一般，有冠心病、高血压病、睡眠障碍、焦虑症等病史。否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病等慢性病史，否认外伤史、输血史，诉“氨茶碱”、“头孢类”过敏，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.8℃,P: 61次／分,R:26次／分,BP:167/91mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。心率61次/分，心律齐整，心音正常，未闻及额外心音，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。无异常血管征。腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张。腹肌柔软，无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿。2018-07-03 心脏(彩超)常规经胸超声心动图：左房增大，左室舒张功能减退升主动脉瘤样扩张主动脉瓣轻度返流三尖瓣轻度返流肺动脉轻度高压2018-07-02 胸腹部( 彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱(女)+子宫、附件：1. 脂肪肝 2. 右肾体积偏小 3. 胆、脾、胰、左肾、膀胱未见明显异常 4. 子宫符合绝经期改变2018-06-30 胸部正位：两肺炎症，以左下肺明显，建议治疗后复查；左下胸膜增厚。诊治经过：入院后完善相关检查：血常规、凝血功能、糖化血红蛋白、甲功、尿常规大致正常。 2018-09-29 B型钠尿肽前体测定:B型钠尿肽前体666.5pg/ml↑。2018-09-29 ,血生化:钾(K) 3.07mmol/L↓，钠(Na)133mmol/L↓，氯化物(Cl)94.6mmol/L↓，肝肾功能、血脂、血糖、心肌酶无异常。2018-09-29 胸部正侧位：1、心影重度增大，左下胸膜增厚，两肺未见异常。 2、左侧胸壁起搏器留置，右房、室分别见一电极留置，位置属正常范围。

诊断处理

出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（1）不稳定性心绞痛（2）心功能Ⅱ级 2.病态窦性综合征具有心脏起搏器 3.高血压3级很高危组 4.焦虑状态 5.睡眠障碍 6.脂肪肝 7.低钾血症入院后予以硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙胶囊稳定斑块，硝苯地平控释片、琥珀酸美托洛尔缓释片降压，酒石酸唑吡坦片、艾司唑仑片改善睡眠，呋塞米片、螺内酯片减轻心脏负荷，前列地尔注射液、注射用丹参多酚酸盐改善循环，单硝酸异山梨酯喷雾剂缓解心绞痛，注射用磷酸肌酸钠营养神经等对症支持治疗。