反复胸闷、气促2年余，加重伴气促2小时-医联

主诉病史

主诉:反复胸闷、气促2年余，加重伴气促2小时。现病史:患者于2015年4月因突发胸闷、胸痛，位于胸前区，范围呈手掌大小，程度剧烈，伴气促、咳嗽、大汗，持续无缓解，急诊入住我院ICU，急查心电图示急性前壁心肌梗死，予气管插管、呼吸机辅助呼吸，并予抗血小板、抗凝治疗。病情好转后于2015-4-20转我科行冠脉造影示前降支近中段、中段弥漫性狭窄70-90%，回旋支中段局限狭窄60%，第二钝缘支近段局限狭窄85%，右冠状动脉近中段局限狭窄95%，于前降支及右冠各植入一枚支架。术后继续冠心病二级预防治疗好转后出院。出院后规律服药，但仍时有胸闷，夜间多发，休息可缓解，多次于我科住院治疗后缓解。期间曾于2015年11月24日返院复查冠脉造影示：回旋支中段局限病变狭窄60%，第二钝缘支近段病变狭窄85%，原冠脉支架内通畅，第二钝缘支介入治疗未能成功。一直予以冠心病二级药物防治。近3天再发胸闷、气促，多于夜间发作，端坐呼吸后好转，今晨4点左右无明显诱因再发胸闷、气促，伴咳嗽，后稍好转，遂至我院急诊科就诊，拟诊“冠心病”收入我科。患者自本次起病以来无头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，精神尚可，睡眠差，胃纳尚可，大小便正常，近期体重无明显变化。高血压病史13余年，血压最高180/100mmHg，口服“贝那普利”等，血压控制可。慢性阻塞性肺疾病病史多年，平素如常活动后、蹲下起立后易气促，口服“甲氧那明胶囊、孟鲁司特钠片、茶碱缓释片”治疗。有2型糖尿病病史，目前口服“盐酸二甲双胍片、阿卡波糖片”降糖治疗，血糖控制尚可。既往史:平素身体较差，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院体检：T:36.4℃,P:103次／分,R:20次／分,BP:139/78mmHg。专科情况双肺呼吸音清，可闻及干湿啰音。心率103bpm，律齐，各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。诊治经过：入院查：2018-06-02 血生化:白蛋白(ALB)33.7g/L↓，葡萄糖(GLU)11.05mmol/L↑，尿酸(UA)539μmol/L↑，高密度脂蛋白(HDL)0.91mmol/L↓，甘油三脂(TG)2.33mmol/L↑，N末端B型钠尿肽原(NTBNP)505pg/ml↑。血气及代谢物分析:Lac(Lac)2.6mmol/L↑，PH值(Ph)7.315↓，氧含量(O2con)14.6%↓，二氧化碳分压(PCO2)57.6mmHg↑，钾离子浓度(K)3.20mmol/L↓，血糖(glu)16.1mmol/L↑。糖化血红蛋白:糖化血红蛋白(HbA1c)6.5%。粪便常规:隐血试验:转铁蛋白(TRFOB)弱阳性↑。PCT、血常规、凝血五项、尿常规、血浆脂蛋白磷酸脂酶未见明显异常。心脏(超)常规经胸超声心动图：AR，升主动脉内径增宽，主动脉弹性减低 MR，左房、左室大，左室流出道增宽，左室壁增厚，左室舒张功能减低，LVEF减低为31%， TR，右房、右室大，肺动脉压力增高。胸部正、侧位：心衰、肺间质水肿不能排除。

诊断处理

出院诊断：1.慢性心力衰竭 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病（1）不稳定性心绞痛（2）陈旧性心肌梗死（3）心功能Ⅳ级 3.高血压病3级很高危组 4.2型糖尿病 5.慢性阻塞性肺病 6.高脂血症治疗上给予阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、注射用前列地尔干乳剂抗血小板聚集，磷酸肌酸钠注射液营养心肌，给予苯磺酸氨氯地平片、琥珀酸美托洛尔缓释片控制血压，给予阿托伐他汀钙胶囊稳定血脂斑块，给予盐酸二甲双胍片、阿卡波糖片控制血糖，给予孟鲁司特钠片控制气管炎症，给予复方甲氧那明胶囊减缓气管痉挛。为预防心脏性猝死, 预防恶性心律失常, 为植入ICD适应症IA类指针，于2018-06-13行自动心脏复律器置入术，术程顺利，术后第一天，患者自行撕开敷料，弄伤伤口，后予伤口重新消毒包扎，抗生素预防起搏器相关性感染。