反复胸闷3年余，伴气促4天，加重12小时-医联

主诉病史

主诉:反复胸闷3年余，伴气促4天，加重12小时。现病史:患者于3年前劳累后出现胸闷不适，无胸痛，无气促及呼吸困难，休息可缓解，无咳嗽、咳痰，无夜间阵发性呼吸困难，未予以重视，未系统治疗。4天前再发胸闷、气促，休息不能完全缓解，无发热、寒战，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，休息不能稍缓解，未予重视，未就医。今晨9点左右无明显诱因再发胸闷、气促，端坐呼吸，休息不能缓解，遂至当地医院“白云区第三人民医院”，查心电图提示“窦性心律，ST-T改变”，心肌酶阳性，拟诊“急性非ST段抬高型心肌梗死、Killip II级”，予冠心病二级预防等对症支持治疗，症状无好转，现为进一步治疗转入我科。起病以来，患者一般情况较差，精神、食欲一般，大小便正常。既往史:有15年余高血压病史。脑梗死病史10年余，遗留左侧肢体无力；5年2型糖尿病史，规律服药，血压、血糖控制尚可。平素身体较差，否认肝炎、结核等传染病史，有高血压史、糖尿病，否认冠心病史等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院情况：患者因“反复胸闷3年余，伴气促4天，加重12小时。”入院。入院查体：T:36.6℃, P:80次／分,R:20次／分,BP:152/92mmHg。双肺呼吸音清，双下肺可闻及少许湿性啰音。心率80bpm，律齐，各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。2018-07-24我院心电图提示：窦性心律，ST-T改变； 2018-07-24生化:肌酸激酶(CK)305U/L↑，尿酸(UA)583umol/L↑，葡萄糖(Glu)7.72mmol/L↑，N末端B 型钠尿肽原4410pg/ml↑，超敏肌钙蛋白I10.5ng/mL↑，肌酸激酶同工酶质量15.9ng/mL↑。诊治经过：入院后查：2018-07-24 ,急血常规:红细胞(RBC)4.10×10^12/L↓，血红蛋白(HGB) 119G/L↓，红细胞压积(HCT)0.3510↓。2018-07-24 血型:RH-D(RH)阳性↑。2018-07-24 急肾4|急离子|急肝4|急Glu|急心梗|急血脂4:血清铁（干式）5μmol/L↓，肌酸激酶(CK)305U/L↑，尿酸(UA) 583umol/L↑，葡萄糖(Glu)7.72mmol/L↑，钾(K)3.41mmol/L↓，高密度脂蛋白(HDL-C)0.95mmol/L ↓，门冬氨酸氨基转移酶(AST)56U/L↑，总钙2.11mmol/L↓，N末端B型钠尿肽原4410pg/ml↑，超敏肌钙蛋白I10.5ng/mL↑，肌酸激酶同工酶质量15.9ng/mL↑，白蛋白(ALB)38.3g/L↓。后行选择性冠状动脉造影前降支近段局限性重度狭窄约80%，右冠脉近段局限性重度狭窄约85%，中远段慢性阻塞性闭塞，行介入治疗植入两枚支架，术程顺利，术后对症治疗。2018-07-25 急尿常规＋沉渣分析:比重( SG)1.012↓，红细胞(RBC)55.60/μL↑。2018-07-25 糖化血红蛋白:糖化血红蛋白(HbA1c)7.1%↑。 2018-07-30 ,急血常规:血红蛋白(HGB)123G/L↓，红细胞压积(HCT)0.3720↓。2018-07-30 急凝血5 项:纤维蛋白原测定5.84g/L↑，D二聚体0.98ug/ml↑。2018-07-30 急肾4|急离子|急肝4|急Glu|急心梗|急血脂4:血清铁（干式）3μmol/L↓，尿酸(UA)496umol/L↑，葡萄糖(Glu)9.37mmol/L↑，钾(K) 3.21mmol/L↓，高密度脂蛋白(HDL-C)0.98mmol/L↓，C-反应蛋白(CRP)50.8mg/L↑，N末端B型钠尿肽原3700pg/ml↑，超敏肌钙蛋白I0.261ng/mL↑，白蛋白(ALB)36.1g/L↓。

诊断处理

出院诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病（1）急性心肌梗死（2）Killip Ⅱ级 3.高血压3级很高危组 4.脑梗死后遗症 5.2型糖尿病 6.高尿酸血症 7.低钾血症予硫酸氢氯吡格雷片、阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片调脂，培哚普利叔丁胺片降压，格列齐特缓释片、阿卡波糖片降糖，螺内酯片、呋塞米片利尿减轻心脏负荷，磷酸肌酸钠注射液营养心肌等对症支持治疗。