反复胸闷心悸6年余，加重伴气促2小时-医联

主诉病史

主诉:反复胸闷心悸6年余，加重伴气促2小时。现病史:缘于患者2012年初开始无明显诱因下反复出现胸闷心悸，以步行上2楼或平地步行500米时明显，休息稍缓解，无夜间阵发性呼吸困难，无端坐呼吸，无下肢水肿，间中伴有咳嗽、咳痰，咳黄色痰，无气促，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，当时曾在我院就诊，心电图提示急性心肌梗死，冠脉造影示：冠状动脉左主干末端轻度狭窄，前降支近到中段一长病变，狭窄90-95%，远端轻度狭窄，第一对角支近端狭窄50%；回旋支近端后完全闭塞，可见侧枝供应远端血管；右冠状动脉中段狭窄50%，中远端后完全闭塞，血流TIMI0级。干预前降支及右冠脉各植入1枚支架，旋支行PTCA，术后好转出院，院外规律服药。于2015年再次因胸闷心悸不适在外院行第二次PCI，具体不详。后间中有胸闷，自服“麝香保心丸”后可部分缓解。今日凌晨5点胸闷心悸再次发作并伴气促，发作时无头晕、头痛，无胸痛，无头晕、头痛，急呼120接入我院急诊，心电图示心房颤动，HR 120bpm，ST-T改变，为求进一步诊治，遂至我院就诊，门诊拟“冠心病，心房颤动”收入我科。自发病以来，起病以来，患者精神、食欲一般，大小便正常，近期体重无明显变化。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：体温:36.8℃ 呼吸:24次/分脉搏:105次/分血压:122/70mmHg 体重:63.0Kg。急性面容，表情忧虑，神志清楚，被动体位，平车入室，查体合作。颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及散在湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。心率 118次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及额外心音，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。无异常血管征。双下肢无浮肿。。2018-10-17急诊心电图示：心房颤动，HR 120bpm，ST-T改变。 2012年1月份我院冠脉造影示：冠状动脉左主干末端轻度狭窄，前降支近到中段一长病变，狭窄 90-95%，远端轻度狭窄，第一对角支近端狭窄50%；回旋支近端后完全闭塞，可见侧枝供应远端血管；右冠状动脉中段狭窄50%，中远端后完全闭塞，血流TIMI0级。干预前降支及右冠脉各植入1枚架，旋支行PTCA。诊治经过：入院后完善检查 2018-10-17 急血液常规(住院):白细胞(WBC)16.41×10^9/L↑，淋巴细胞比率(LY)0.0250↓，中性粒细胞比率(NE)0.9150↑，血小板(PLT)170.00×10^9/L，红细胞(RBC)4.95×10^12/L，血红蛋白(HGB) 152g/L。 2018-10-17 血气及代谢物分析:PH值(Ph)7.387，二氧化碳分压(PCO2)32.1mmHg，氧分压(PO2) 104.4mmHg↑，Lac(Lac)5.8mmol/L↑，血糖(glu)11.7mmol/L↑，碱超(BE)-4.8mmol/L↓。 2018-10-17 急凝血5项:D二聚体2.09ug/ml↑。 2018-10-17 急肾4|急离子|急肝4|急Glu|急心梗|急血脂4:总蛋白(TP)58.2g/L↓，血清铁（干式） 4μmol/L↓，肌酸激酶(CK)44U/L，乳酸脱氢酶(LDH)196U/L，尿素7.92mmol/L↑，肌酐(CREA) 92umol/L，尿酸(UA)539umol/L↑，葡萄糖(Glu)9.92mmol/L↑，二氧化碳结合力(CO2CP)25mmol/L，钾 (K)3.20mmol/L↓，钠(Na)138mmol/L，镁(Mg)0.73mmol/L，总胆固醇(CHO)3.93mmol/L，甘油三脂 1.77mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.40mmol/l，高密度脂蛋白(HDL-C)0.90mmol/L↓，C-反应蛋白( CRP)18.2mg/L↑，丙氨酸氨基转移酶(ALT)13U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)21U/L，氯化物 102mmol/L，总钙2.26mmol/L，无机磷0.56mmol/L↓，N末端B型钠尿肽原2750pg/ml↑，超敏肌钙蛋白 I0.038ng/mL，肌酸激酶同工酶质量1.82ng/mL，肌红蛋白99.0ng/mL，AST/ALT1.62，白蛋白(ALB)32.9g/L↓。余尿常规、甲状腺功能等基本正常。 2018-10-19 胸部正位：PCI术后：卧位心影增大，心衰、肺间质水肿。患者拒绝行心脏彩超、腹部B超、动态心电图等检查。

诊断处理

出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（1）不稳定性心绞痛（2）冠状动脉支架植入后状态（3）心功能Ⅱ级 2.心房颤动伴快速心室率 3.高尿酸血症入院后给予阿司匹林肠溶片、氯吡咯雷双联抗血小板聚集；瑞舒伐他汀钙片调脂稳定斑块；倍他乐克降低心肌耗氧量；呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯减轻心脏前负荷；麝香保心丸护心；前列地尔注射液、注射用丹参多酚酸盐、大株红景天注射液，红花注射液改善循环；门冬氨酸钾注射液、氯化钾片补钾；兰索拉唑肠溶片护胃等治疗