反复心悸、胸闷4年余，加重6小时-医联

主诉病史

主诉:反复心悸、胸闷4年余，加重6小时。现病史:患者缘于4年余前无明显诱因午后、夜间出现心悸、胸闷，多于活动后加重，休息后缓解，非突发突止，伴气短、头晕，无头痛，黑朦，无胸闷、胸痛等不适，曾于当地医院就诊，测血压发现血压升高，最高血压185/95mmHg，诊断为“1.冠心病 2.高血压病”，并行冠脉支架植入治疗，症状较前明显缓解，术后规律服用“盐酸曲美他嗪片、硫酸氢氯吡格雷片、倍他乐克、络活喜”等药物（具体不详），平素偶有心悸、胸闷，日常活动无明显影响。2016-12-01于本院行选择性冠状动脉造影术，显示左主干无狭窄，前降支近中段支架内血流流畅，无再狭窄，回旋支细小，无狭窄，右冠脉无狭窄，冠脉呈右优型，远端血流TIMI3级。6小时前，患者无明显诱因感心悸、胸闷，休息后不能缓解，自行口服“倍他乐克”，症状无明显好转，遂来我院就诊，急诊以“1.高血压Ⅲ期 2.高血压性脑病 3.冠状动脉支架植入后状态 4.多发性脑梗死 5.焦虑状态”收入我科。自起病以来，饮食、精神可，睡眠差，大、小便正常，近期体重无明显变化。既往有“高血压”病史4年余，口服“倍他乐克、络活喜”控制血压，最高血压185/95mmHg，血压监测情况不详。既往史:平素身体良好，发现类风湿关节炎30年余，口服药物控制病情（具体不详）。否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：体温:36.6℃，呼吸:16次/分，脉搏:85次/分，血压:170/95mmHg。神清，面色无苍白，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1cm，心尖搏动正常，未触及震颤，未触及心包摩擦感，心脏相对浊音界正常，心率85次/分，心律齐整，心音正常，未闻及额外心音，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。无异常血管征。腹软，全腹无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。诊治经过：入院后完善相关检查：2018-04-11 血生化：丙氨酸氨基转移酶(ALT)12U/L，葡萄糖( GLU)6.21mmol/L↑，肌酸激酶(CK)152U/L，肌酸激酶同工酶(CKMB)16.2U/L，脂蛋白(a)(LP(a)) 493mg/L↑，抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)12.7IU/mL，类风湿因子(RF)37.0IU/mL↑，门冬氨酸氨基转移酶( AST)17U/L。ABO血型(ABO)：B，RH-D(RH)阳性↑。血常规、凝血五项、粪便常规、甲功及尿常规未见明显异常。2018-04-17 卧位高血压检测：肾素（卧位）(Renin)3.09pg/ml↓，醛固酮（卧位）(ALD)254.78pg/ml↑，血管紧张素II（卧位）(ANGII)224.80pg/ml↑。2018-04-11 心脏彩色多普勒超声检查：微量AR，主动脉弹性减低。微量MR，左室壁稍增厚，左室舒张功能减低；微量TR。头颅CT平扫：脑白质变性；脑萎缩。颅内血管壁钙化。胸部正、侧位：1、左侧中下肺野和右下肺野纤维化灶。建议追踪复查助诊。2、心影增大。2018-04-13 颈部血管颈+椎动脉：双侧颈动脉硬化并多发斑块形成，未见明显狭窄；双侧椎动脉未见明显异常。腹部血管腹主动脉+肾动脉：腹主动脉硬化并斑块形成；双侧肾动脉未见明显狭窄。2018-04-13 普通脏器(彩超)：胆囊壁增厚并结石，不除外胆囊腺肌症；子宫符合绝经期改变；肝、脾、胰、双肾、膀胱未见明显异常；双侧肾上腺区未见明显占位性病变。

诊断处理

出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（1）冠状动脉支架植入后状态（2）心功能Ⅱ级 2.高血压Ⅲ期极高危组 3.高血压性脑病 4.多发性脑梗死 5.焦虑状态入院后予以非洛地平缓释片、氯沙坦钾氢氯噻嗪片控制血压，兰索拉唑肠溶片护胃，硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集，瑞伐他汀钙胶囊调脂，前列地尔注射液改善心脑微循环脑苷肌肽注射液、注射用磷酸肌酸钠营养心肌，稳心颗粒改善循环，佐匹克隆片抗失眠等对症支持治疗。