反复胸闷气促2年余，加重伴心悸1天-医联

主诉病史

主诉:反复胸闷气促2年余，加重伴心悸1天。现病史:缘于2年前，患者无明显诱因，反复出现胸闷气促，测血压发现血压升高，最高血压 200/100mmHg，并尿少。在外院检查发现肾功能衰竭，后逐渐加重并给予规律透析治疗，3次/周，同时服用“伊泰青”降压，但效果欠佳。无视物旋转，无肢体活动障碍，无胸痛，无黑矇晕厥。于入院当天晚餐后，患者自觉胸闷气促加重，伴心悸，遂呼120接入我院急诊，查血压202/100mmHg，心率100bpm，为求进一步诊治，门诊以"心力衰竭、高血压病3级很高危、肾衰竭"收入院。病来饮食、睡眠、精神可，二便正常，近期体重无明显变化。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：体温:36.8℃ 呼吸:24次/分脉搏:99次/分血压:180/112mmHg 表情自如，神志清楚，被动体位，轮椅入室，查体合作。双肺呼吸音清，双肺底可闻及散在湿啰音，心率99次/分，心律齐整，心音正常，未闻及额外心音，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。无异常血管征。双下肢轻度浮肿。诊治经过：入院后完善检查； 2018-08-20 ,急血常规:白细胞(WBC)5.88×10^9/L，中性粒细胞绝对值(GR#) 4.88×10^9/L，中性粒细胞比率(GR)0.8290↑，血小板(PLT)115.00×10^9/L↓，红细胞(RBC) 3.72×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)127G/L↓。 2018-08-20 急肾4|急离子|急肝4|急Glu|急心梗|急血脂4:总蛋白(TP)64.7g/L↓，血清铁（干式） 13μmol/L，肌酸激酶(CK)62U/L，乳酸脱氢酶(LDH)128U/L，尿素20.06mmol/L↑，肌酐(CREA) 824umol/L↑，尿酸(UA)391umol/L，葡萄糖(Glu)5.70mmol/L，二氧化碳结合力(CO2CP)22mmol/L，钾( K)5.04mmol/L，钠(Na)129mmol/L↓，镁(Mg)0.83mmol/L，总胆固醇(CHO)5.78mmol/L，甘油三脂 0.76mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.24mmol/l，高密度脂蛋白(HDL-C)2.54mmol/L↑，C-反应蛋白( CRP)1.1mg/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)31U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)19U/L，氯化物89mmol/L↓，总钙1.99mmol/L↓，无机磷1.88mmol/L↑，N末端B型钠尿肽原35000pg/ml↑，超敏肌钙蛋白 I0.168ng/mL↑，肌酸激酶同工酶质量3.44ng/mL，肌红蛋白178.6ng/mL↑，AST/ALT0.61↓，白蛋白( ALB)34.6g/L↓。2018-08-22 ,住院血常规:白细胞(WBC)5.23×10^9/L，血小板(PLT)124.00×10^9/L ↓，红细胞(RBC)3.90×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)134G/L，红细胞压积(HCT)0.4070，红细胞平均体积(MCV)104.40FL↑。尿常规、甲功五项、凝血五项、术前五项未见明显异常。 2018-08-23 腹部血管(彩超)腹主动脉+肾动脉：腹主动脉硬化并多发斑块形成，未见明显狭窄双侧肾动脉管径细，血流速度明显减慢 2018-08-23 胸腹部(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱、前列腺+双侧肾上腺：1. 双肾体积小并弥漫性改变 2. 右肾多发囊性病变 3. 肝、胆、胰、脾未见明显异常 4. 双侧肾上腺区未见明显占位性病变附：左侧胸腔积液 2018-08-22 颈部血管(彩超)颈动脉：双侧颈动脉硬化并多发斑块形成 2018-08-22 心脏(彩超)常规经胸超声心动图：1. 左室收缩运动普遍减弱，心功能减低 2. 符合高血压心脏超声改变 3. 主动脉瓣退行性变并轻度返流 4. 二尖瓣中度返流 5. 三尖瓣轻度返流 2018-08-20 胸部正、侧位：1、双肺野散在病灶，可能是感染。建议追踪复查助诊。 2、双上肺少许纤维化灶。 3、双侧少量胸腔积液待排。 DCG：窦性心律，频发房性早搏、部分伴室内差异性传导、部分呈二联律、部分呈三联律、部分成对，短阵房性心动过速，阵发性不纯性心房颤动、部分呈短阵，偶发室性早搏，ST-T改变，心率变异性69ms.

诊断处理

出院诊断：1.心力衰竭 2.肾性高血压 3.肾衰竭(CKD5期) 4.动脉的动脉粥样硬化住院期间予氯吡咯雷抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙调脂稳定斑块，硝苯地平控释片降压减轻心脏后负荷，呋塞米、托拉塞米利尿减轻心脏前负荷，包醛氧淀粉胶囊护肾，注射用丹参多酚、注射用磷酸肌酸钠改善心脑微循环，兰索拉唑护胃