反复胸闷气促2年余，加重1周-医联

主诉病史

主诉:反复胸闷气促2年余，加重1周。现病史:患者反复出现胸闷、活动后气促2年余，现加重1周，每次持续数分钟至数小时不等，休息后可缓解。发作时无寒战发热，无黑朦晕厥，无呼吸困难，无咳嗽咳痰，无濒死感及冷汗，无四肢浮肿。 2016-06-02，在我院行胸部CTA确诊肺栓塞，后我院予华法林、伊诺肝素钠作溶栓治疗。2016-07-08，患者病情较前明显好转，办理出院，出院后长期按医嘱服药2年：予华法林抗凝，呋塞米、螺内酯控制血压，阿托伐他汀钙胶囊降脂等，现到我科复查就诊，拟“肺栓塞、冠心病”收入我科。行床边心电图示：窦性心律，ST-T段改变，无明显肺栓塞特征性心电图改变（SⅠQⅢTⅢ）。患者起病以来，精神良，饮食尚佳，睡眠差，大小便如常，体重无明显改变，体力显著下降。既往有高血压病史多年，最高血压170/90mmHg，具体用药不详，监测血压不详。于2016-5-30在广州市番禺区钟村医院住院期间诊断为“ 2型糖尿病”，予皮下注射胰岛素（具体不详）治疗，监测血糖不详。患者自诉2012年发现双下肢深静脉血栓，在外院多次住院治疗好转后出院。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：体温:36.0℃，脉搏: 85次/分，血压:140/80mmHg。胸部：胸廓正常，胸骨无叩痛。呼吸运动正常，呼吸节律正常，肋间隙正常。语颤正常，未触及胸膜摩擦感，未触及皮下摩擦感，双肺叩诊呈清音，呼吸规整，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1cm，心尖搏动正常，未触及震颤，未触及心包摩擦感，心脏相对浊音界正常，心率85次/分，心律齐整，心音正常，未闻及额外心音，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。无异常血管征。2018-07-23ECG示窦性心律，ST-T段改变，无明显肺栓塞特征性心电图改变（SⅠQⅢTⅢ）。诊治经过：入院后完善相关检查: 2018-07-24 急肾4|急离子|急心5|急肝4|急Glu|急血脂4|急BNP:尿素 15.44mmol/L↑，肌酐( CREA) 176umol/L↑，尿酸(UA) 508umol/L↑，葡萄糖(Glu) 6.29mmol/L↑，二氧化碳结合力(CO2CP) 17mmol/L↓，甘油三脂 2.39mmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶(ALT) 106U/L↑，门冬氨酸氨基转移酶( AST) 85U/L↑，总钙 2.14mmol/L↓，N末端B型钠尿肽原 511pg/ml↑，AST/ALT 0.80↓，白蛋白(ALB) 36.1g/L↓； 2018-07-24 急凝血5项:凝血酶原时间 32.0秒↑，国际标准化比率 3.13INR↑，纤维蛋白原测定 5.48g/L↑，活化部分凝血活酶时间 63.7秒↑； 2018-07-24 糖化血红蛋白:糖化血红蛋白(HbA1c) 7.9%↑； 2018-07-24 ,急血常规:红细胞(RBC) 3.64×10^12/L↓，血红蛋白(HGB) 104G/L↓，红细胞压积 (HCT) 0.3170↓； 2018-07-24 急血型:Rh-D(Rh-D) 阳性↑； 2018-07-24 急尿常规＋沉渣分析:比重(SG)1.004↓。 2018-07-24 甲功五项:总三碘甲状腺原氨酸(T3)1.05nmol/L↓。 2018-07-24 感染八项检测:梅毒非特异性抗体(TRUST)阳性↑，TRUST 1:2(1:2)阳性↑，梅毒特异性抗体(凝集法)(TPPA)阳性↑。 2018-07-26 胸腹部(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱(女)+子宫、附件+双侧肾上腺： 1、脂肪肝 2、胆囊多发结石 3、双肾囊性病变（右肾多发）；左肾结石 4、膀胱壁毛糙 5、胰、脾未见明显异常 6、双侧肾上腺区未见明显占位性病变 2018-07-26 心脏(彩超)常规经胸超声心动图：升主动脉内径增宽，主动脉弹性减低微量MR，左房大，左室壁增厚，左室舒张功能稍减低 TR，右房、右室大，肺动脉高压 2018-07-26 胸部CT血管造影(CTA)：1.右上肺后段磨玻璃样结节影，建议抗炎治疗后密切复查或进一步穿刺活检排除其它。 2.左下肺前基底段炎性病变。 3.心脏稍增大，主动脉弓及冠状动脉走行区域多发钙化灶。 4.双侧肺动脉未见明显异常。 2018-07-27 颈部血管(彩超)颈动脉+椎动脉：双侧颈动脉硬化并多发斑块形成，右侧颈内动脉起始部中度狭窄双侧椎动脉未见明显异常 2018-07-27 下肢血管(彩超)下肢深浅静脉-左侧+下肢深浅静脉-右侧：双侧下肢静脉未见明显血栓形成。

诊断处理

出院诊断：1.肺栓塞未提及急性肺源性心脏病 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.神经炎华法林钠片抗凝，兰索拉唑肠溶片护胃，瑞舒伐他汀钙片降脂，复方天麻蜜环糖肽片控制血压，参松养心胶囊营养心肌，注射用前列地尔干乳剂、注射用丹参多酚酸盐、大株红景天注射液，银杏达莫注射液改善微循环等对症治疗。