反复胸闷气促2年余，加重3周-医联

主诉病史

主诉:反复胸闷气促2年余，加重3周现病史:患者2016年6月开始反复出现胸闷气促，多于活动后加重，伴心悸，非突发突止，休息或服用“ 救心丸”后可稍缓解。曾于外院就诊，诊断“冠心病”，院外不规律服用“硝苯地平缓释片，丹参滴丸”等治疗，症状反复。3周前患者胸闷气促症状再发并加重，伴有双下肢浮肿，无畏寒、发热、无咳嗽咳痰。为求进一步诊治，遂至我院就诊，门诊查心电图示：心房颤动，ST-T改变。遂拟“心功能不全，心房颤动”入我科。患者发病以来精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显变化。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：[体征]。体温:36.7℃ 呼吸:20次/分脉搏:76次/分血压:125/83mmHg 体重:72.0Kg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率95次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及额外心音，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。无异常血管征。双下肢浮肿。2018-11-22门诊心电图示：心房颤动，ST-T改变。诊治经过：入院后完善检查 2018-11-26 抗凝药物疗效监测:国际标准化比率1.46INR↑。 2018-11-23 急肾4|急离子|急肝4|急Glu|急心梗|急血脂4:总蛋白(TP)71.2g/L，血清铁（干式） 17μmol/L，肌酸激酶(CK)62U/L，乳酸脱氢酶(LDH)166U/L，尿素6.67mmol/L，肌酐(CREA) 124umol/L，尿酸(UA)539umol/L↑，葡萄糖(Glu)5.48mmol/L，二氧化碳结合力(CO2CP)23mmol/L，钾( K)3.58mmol/L，钠(Na)140mmol/L，镁(Mg)0.82mmol/L，总胆固醇(CHO)5.48mmol/L，甘油三脂 3.04mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇2.62mmol/l，高密度脂蛋白(HDL-C)1.14mmol/L，C-反应蛋白( CRP)9.8mg/L↑，丙氨酸氨基转移酶(ALT)14U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)17U/L，氯化物 99.8mmol/L，总钙2.24mmol/L，无机磷1.18mmol/L，N末端B型钠尿肽原1240pg/ml↑，超敏肌钙白 I0.012ng/mL，肌酸激酶同工酶质量0.73ng/mL，肌红蛋白40.8ng/mL，AST/ALT1.21，白蛋白(ALB) 40.3g/L。余血尿便常规、甲状腺功能基本正常。 2018-11-27 心脏(彩超)常规经胸超声心动图：符合高血压心脏超声改变三尖瓣轻度返流 2018-11-27 腹部血管(彩超)腹主动脉+肾动脉：1. 腹主动脉硬化并多发斑块形成 2. 双侧肾动脉未见明显狭窄 2018-11-27 颈部血管(彩超)颈动脉：双侧颈动脉硬化并斑块形成，未见明显狭窄 2018-11-27 胸腹部(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱、前列腺+双侧肾上腺：1. 前列腺增大并钙化 2. 肝、胆、胰、脾、双肾、膀胱未见明显异常 3. 双侧肾上腺区未见明显占位性病变动态心电图示阵发性房颤。

诊断处理

出院诊断：1.阵发性心房颤动 2.慢性心力衰竭 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病（1）不稳定性心绞痛（2）心功能Ⅱ级 4.高脂血症 5.颈动脉硬化入院后予华法林+低分子肝素抗凝，硝酸异山梨酯喷雾剂缓解心绞痛；瑞舒伐他汀钙调脂稳定斑块；倍他乐克降低心肌耗氧量；氢氯噻嗪、螺内酯减轻心脏前负荷；麝香保心丸护心；注射用丹参多酚酸盐、红花黄色素氯化钠注射液、前列地尔注射液改善心脑微循环；兰索拉唑注射液护胃治疗。患者房颤转复窦律后停用华法林。