反复胸闷气促3年余，加重半双下肢浮肿2周-医联

主诉病史

主诉:反复胸闷气促3年余，加重半双下肢浮肿2周。现病史:患者于2015年8月无明显诱因反复出现胸闷气促，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无胸痛、呼吸困难，无恶心、呕吐，自行服用“救心丸”后，症状可缓解，但仍反复，2015年12月于我院诊断为：1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病，行PCI术示：前降支发出后近段节段性重度狭窄约90%，右冠脉近中段瘤样扩张，于前降支植入3.5*18mm Endeavor，术后长期口服“阿司匹林肠溶片、硫酸氯吡格雷片、琥珀酸美托洛尔缓释片、阿托伐他汀钙胶囊”。2016年8月患者再发胸闷不适，至我院行PCI术，于回旋支植入支架1枚，术后予冠心病二级预防及改善心脑血管循环等治疗后，症状好转出院。期间多次我院住院治疗，半月前,患者自觉胸闷气促症状加重，伴有双下肢浮肿，外院对症治疗无明显好转，遂至我院就诊，门诊拟以“心力衰竭冠心病 PCI术后”收入我科。患者起病以来，精神、食欲及睡眠一般，大小便基本正常，体重无明显变化。患者高血压病5年，最高收缩压190mmHg，规律降血压药物治疗，自诉控制可。患者慢性支气管炎 10年，治疗不详。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：体温: 36.5℃ 呼吸:27次/分脉搏:74次/分血压:122/73mmHg 查体:神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心脏相对浊音界正常，心率74次/分，心律不齐，可闻及早搏。心音正常，未闻及额外心音，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。无异常血管征，双下肢轻度浮肿。2018-11-19床边心电图示：窦性心律，室性早搏、房性早搏，ST-T改变。诊治经过：入院后完善检查：2018-11-20 住院血常规:白细胞(WBC)5.70×10^9/L，血小板(PLT) 350.00×10^9/L，红细胞(RBC)3.53×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)76g/L↓。 2018-11-20 糖化血红蛋白测定:糖化血红蛋白(HbA1c)6.7%↑。 2018-11-20 B型钠尿肽前体测定:N末端B型钠尿肽原204.2pg/ml。 2018-11-20 离子7|血清肌酸激酶测定(速率法)|血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定|基础体检|血糖|血脂5:总蛋白(TP)48.9g/L↓，AST/ALT1.40，肌酸激酶(CK)111U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB) 8.7U/L，尿素4.08mmol/L，肌酐(CREA)88umol/L，尿酸(UA)304umol/L，葡萄糖(Glu)4.22mmol/L，二氧化碳结合力(CO2CP)26mmol/L，钾(K)3.27mmol/L↓，钠(Na)140mmol/L，铁(Fe)17umol/L，镁(Mg) 0.61mmol/L↓，总胆固醇(CHO)2.35mmol/L↓，甘油三脂0.85mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 1.18mmol/l，高密度脂蛋白(HDL-C)0.76mmol/L↓，丙氨酸氨基转移酶(ALT)10U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)14U/L，氯化物100.4mmol/L，总钙1.82mmol/L↓，无机磷1.22mmol/L，白蛋白（免疫比浊）29.7g/L↓，小而密LDL-C0.44mmol/L，球蛋白(GLB)19.2g/L↓。 2018-11-21 胸部正、侧位：心影中度增大，肺膈未见异常。 2018-11-21 心脏(彩超)常规经胸超声心动图：1. 符合陈旧性心肌梗死超声改变 2. 升主动脉轻度扩张，左房增大 3. 左心EF值减低，LVEF：52% 4. 左室舒张功能减退

诊断处理

出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（1）不稳定性心绞痛（2）冠状动脉支架植入后状态（3）心功能Ⅱ级 2.心力衰竭 3.心律失常房室性期外收缩 4.高血压3级极高危组 5.中度贫血 6.睡眠障碍入院后给予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙调脂稳定斑块，琥珀酸美托洛尔缓释片降低心肌氧耗，呋塞米注射液、螺内酯片利尿减轻心脏前负荷，氯化钾缓释片补钾，麝香保心丸护心，注射用磷酸肌酸钠、红花黄色素氯化钠注射液、前列地尔改善心脑微循环，兰索拉唑肠溶胶囊护胃，单硝酸异山梨酯胶囊缓解心绞痛等对症治疗。