反复胸闷、气促2年余，再发2周，加重1天-医联

主诉病史

主诉:反复胸闷、气促2年余，再发2周，加重1天。现病史:患者于2年前出现活动后胸闷、气促，无胸痛，无呼吸困难，无发热、寒战，无咳嗽、咳痰，休息稍缓解，曾在外院就诊诊断风湿性心脏病，予抗心衰等对症支持治疗后好转出院，院外规律服用药物，一般情况可。2周前受凉后再发胸闷、气促，伴咳嗽、咳痰，伴纳差，休息不能缓解，昨夜再发加重，端坐呼吸，伴咳嗽、咳痰，睡眠差，遂今晨至当地社区医院（广州市海珠区琶洲黄埔社区卫生站）就诊，查胸片提示“肺炎，心影增大；”血常规提示“WBC 20.3*10^9/L”，心电图提示“快速性心房颤动，ST-T改变”，建议患者转上级医院就诊，遂至我院急诊科，拟诊“风湿性心脏病、心房颤动、心衰、肺部感染”收入我科。起病以来，患者一般情况较差，精神、食欲差，大小便正常，近期体重无明显变化。既往史:平素身体较差，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，有妇科手术及输血史。无外伤史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.7℃,P:84次／分,R:20次／分,BP:102/68mmHg。双肺呼吸音清，闻及干湿啰音，心率108次/分，心律绝对不齐，心音正常，闻及奔马律额外心音，心尖部闻及舒张期杂音，未闻及心包摩擦音。无异常血管征。四肢肌力、肌张力正常，病理征（-）。辅助检查：2018-03-23广州市海珠区琶洲黄埔社区卫生站胸片提示“肺炎，心影增大；”血常规提示“WBC 20.3*10^9/L”，心电图提示“快速性心房颤动，ST-T改变” 诊治经过：入院后完善相关检查，2018-03-23 糖化血红蛋白、二便常规、血气分析未见明显异常。急血常规：白细胞(WBC)11.56×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值(GR#)8.28×10^9/L↑，血红蛋白( HGB)103G/L↓。急凝血五项：凝血酶原时间(PT-SEC) 16.0秒↑，INR 1.31INR↑，D二聚体 0.63ug/ml ↑。生化：白蛋白(ALB) 38.6g/L↓，高密度脂蛋白(HDL) 0.75mmol/L↓，总胆固醇 2.56mmol/L↓， CRP 51.6mg/L↑，低密度脂蛋白(LDL) 1.45mmol/L↓，NTBNP 6160pg/ml↑。降钙素原PCT 0.75ng/ml。甲功五项：促甲状腺素(TSH)0.275uIU/ml↓。03-23双侧血培养回示阴性。03-26 胸部正、侧位：符合风湿性心脏病-二尖瓣病变。普通脏器(彩超)：肝、胆、脾、胰、双肾、膀胱未见明显异常。颈部血管颈动脉：双侧颈动脉硬化。心脏彩色多普勒超声检查：风湿性心脏病，二尖瓣中-重度狭窄并轻度返流，三尖瓣中度返流，肺动脉中度高压（68mmHg），左室收缩功能减低。动态心电图：1.异位心律；2.心房颤动部分伴室内差异性传导；3.偶发室性早搏；4.ST-T改变。予华法林抗凝，可达龙复律，多巴胺升压，稳心颗粒抗心律失常、新活素抗心衰，先后予特治星、头孢西丁、左氧氟沙星抗感染，呋塞米、螺内酯利尿抗心衰等对症支持治疗。03-26复查急血常规：白细胞(WBC) 7.53×10^9/L，红细胞(RBC)5.50×10^12/L↑，血红蛋白(HGB)116G/L。降钙素原(PCT-Q)0.35ng/ml。2018-03-28 复查生化：白蛋白(ALB) 36.7g/L↓，葡萄糖(GLU) 7.56mmol/L↑，尿素(UREA) 8.70mmol/L↑，肌酐(CREA) 143μmol/L↑，尿酸(UA) 448μmol/L↑，钠(Na) 134mmol/L↓，氯化物( Cl) 92mmol/L↓，C反应蛋白(CRP) 28.1mg/L↑，肌红蛋白(Myog) 81.8ng/ml↑，NTBNP 27400pg/ml↑；HDL 0.63mmol/L↓，总胆固醇 2.61mmol/L↓，LDL 1.53mmol/L↓。降钙素原(PCT-Q)0.13ng/ml。复查胸片：1.符合风湿性心脏病-二尖瓣病变；间质性肺水肿。

诊断处理

出院诊断：1.风湿性心脏病二尖瓣重度狭窄心房颤动室性早搏肺动脉高压心功能Ⅳ级 2. 肺部感染 3.轻度贫血 4.肾功能不全 5.高密度脂蛋白减少治疗：予抗感染，磷酸肌酸钠注射液营养心肌，强心、利尿、抗凝等治疗