反复胸闷7年，气促2天-医联

主诉病史

主诉：反复胸闷7年，气促2天现病史：以胸闷、气促为主要临床表现，缘于2011年起反复无明显诱因感胸闷，心前区压迫感，活动时显著，休息后可缓解，每次发作持续十余分钟至半小时不等，反复发作，于2012年9月我院行冠脉造影，诊断“冠心病”，并行PCI术后症状好转，近期未有规律服药治疗，2日前患者再发胸闷，休息时出现，性质同前，偶伴哮喘，约2次/天，自行吸入抗哮喘用药（具体不详）后可缓解，无晕厥、抽搐，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，为求进一步诊疗遂至我院就诊，门诊拟诊断“冠心病”收入我科。自起病以来，精神、食欲、睡眠良好，大小便正常，近期体重无明显减轻。既往有“高血压、2型糖尿病”病史5年，“支气管哮喘”病史1年，近期未有规律用药治疗，未有随诊。既往史：平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.6℃,P:94次／分,R:22次／分,BP:113/57mmHg，颈软，颈静脉无怒张，双肺听诊呼吸音粗，双肺散在干啰音，心脏听诊心率94次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理杂音，全腹无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿。2012-9我院行冠脉造影显示：前降支近中段狭窄40-50%，中到中远端狭窄 75-85%；回旋支远端狭窄85%；第一钝圆支近端狭窄85%；右冠状动脉未见明显狭窄，并于前降支和回旋支各植入支架一枚。2013年3月复查冠脉造影术：前降支管壁不整，近中段狭窄40-50%，中到中远端支架(2.5×28 mm EXCEL)内血流通畅,未见明显再狭窄；回旋支远端支狭(2.75×14 mm EXCEL)内血流通畅,未见明显再狭窄；第一钝圆支近端支狭(2.75×14 mm EXCEL)内血流通畅,未见明显再狭窄；右冠状动脉未见明显狭窄。诊治经过：入院查血常规白细胞(WBC) 4.93×10^9/L；血小板(PLT) 189.00×10^9/L；血红蛋白(HGB) 162g/L；大便常规大致正常；尿常规尿葡萄糖 4+；；凝血项大致正常；血生化总胆红素(TBIL) 20.7μmol/L；肌酸激酶(CK) 1175U/L；肌酸激酶同工酶(CK-MB) 23.6U/L；葡萄糖(Glu) 7.26mmol/L；二氧化碳结合力(CO2CP) 33mmol/L；钾(K) 3.72mmol/L；钠(Na) 135mmol/L；高密度脂蛋白(HDL-C) 0.65mmol/L；C-反应蛋白(CRP) 27.1mg/L；丙氨酸氨基转移酶(ALT) 62U/L；N末端B型钠尿肽原 44.5pg/ml；超敏肌钙蛋白I 0.012ng/mL；白蛋白(ALB) 39.0g/L；血气分析PH值(Ph) 7.469；二氧化碳分压(PCO2) 33.4mmHg；氧分压(PO2) 118.0mmHg；缓冲碱(BB) 49.2nmol/L；降钙素原(PCT-Q) 0.10ng/mL；1-3-β-D葡聚糖(β-D-GDR) < 10pg/mL；甲状腺功能大致正常；糖化血红蛋白( HbA1c) 9.5%；感染八项抗乙型肝炎病毒表面抗原抗体 802.95IU/mL，余项目阴性；痰涂片白细胞( TWBC) ++/HP，余大致正常；CD4/8/3细胞计数正常；床旁心电图(十五导联)(无线心电);：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位 3、偶发室性早搏 4、T波改变 (有部分干扰)；头颅CT平扫,胸部CT平扫：1.脑萎缩。 2.双肺散在炎性病灶。3.脂肪肝。常规经胸超声心动图：左室舒张功能减退。超声：1、脂肪肝 2、双肾囊性病变，3、前列腺钙化灶 4、胆、胰、脾、膀胱未见明显异常。颈动脉（含椎动脉）：1.双侧颈动脉硬化并左侧多发斑块形成 2.双侧椎动脉未见明显异常。胸部正、侧位：双肺多发炎症。骨密度测定（腰椎+股骨颈）：按WHO骨质疏松症诊断标准，提示骨量减低。肺通气试验：1.中重度阻塞性肺通气功能障碍 2.支气管舒张试验阴性。

诊断处理

出院诊断：1.冠心病 2.高血压3级 3.2型糖尿病 4.肺炎 5.慢性阻塞性肺病 6.低氧血症 7.2型糖尿病 8.脂肪肝 9.低钾血症 10.肌炎患者经冠心病二级预防治疗及降压治疗，血压控制平稳，经抗感染、祛痰等治疗，喘息症状未好转