异常子宫出血-医联

主诉病史

【一般资料】女性,48岁, 【主诉】月经紊乱1年,阴道不规则见血20天,头晕、全身乏力10天【现病史】 1年前月经紊乱,月经期1-3个月不等,月经量时多时少,经期长短不定,短时间停止后再次见血,服用药物阴道见血方能停止。自认为快绝经,未正规治疗。20天前再次阴道见血,月经量多,每日用卫生纸1卷,伴有血块,不伴腹痛。10天前出现头晕、心慌、全身乏力,在当地给予“黄体酮10毫克日一次肌肉注射”5天血止,2天前再次大量见血,头晕、心慌症状加重,为进一步治疗入我科。患者自发病以来精神差,睡眠可,二便正常,阴道不规则见血。【既往史】既往体健,无高血压、糖尿病及传染病史,无外伤史,无药物过敏史,无输血史。孕2产2,分娩均为足月顺产,末次生产18年前。17年前行双侧输卵管结扎术。

查体辅查

【查体】 T:36.3℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:130/80/mmhg。贫血貌,全身皮肤无黄染皮疹及出血点。心肺无异常。腹软腹部平坦,未触及包块,肝脾肋下未触及,无压痛及反跳痛,叩无移浊,肠鸣音正常。妇科检查:已婚经产外阴,阴道通畅,可见血液自宫颈口流出,宫颈肥大,后穹隆空虚,子宫前位,增大似孕8周大小,无压痛,双侧附件未触及异常。【辅助检查】妇科超声示:子宫前位,大小约72m*68m62m,轮廓清,内部回声均匀,前壁可见一大小约7*8*5的低回声团块,边界尚清。宫腔内可见范围约24*21*8强回声团块,双侧附件未见明显异常。提示:宫腔内不均匀团块子宫肌瘤双侧附件未见明显异常。血常规回报:HGB83/LHCT24.3%

诊断处理

【鉴别诊断】 (1)子宫内膜癌:以绝经后阴道流血为主要症状,好发于老年妇女,子宫呈均匀性增大或正常,质软。诊刮有助于鉴别(2)宫颈癌:有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状,外生型较易鉴别。可借助于超声检查、宫颈细胞学检查、宫颈活检组织检查及分段诊刮等鉴别。【诊治经过】因病人阴道大量出血入院后即行清宫术,子宫内膜送检。病理回报:血凝块中混有破碎的子宫内膜,部分腺体复杂性增生,灶性不典型增生。根据病理结果诊断:子宫内膜癌前病变,复查血常规:HGB70gL输血2单位纠正贫血后于2018-7-14在全麻下行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术。术中见子宫均匀増大似孕8周大小,质硬,子宫与周围无粘连,肠管与左侧盆壁轻度粘连,双侧附件未见异常。故行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术,手术顺利,术中出血约100毫升,尿管通畅,色清,术后入重症监护室,因出现心律失常给予賅碘酮治疗,保留导尿72小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后再次输血糾正贫血,输入100毫升出现体温升高,患者拒绝输血,给予口服药物纠正贫血。术后三天给予腹部切口换药,无红肿及硬结。病理回报:子宫内膜活检术后改变,两侧宫角处内膜复杂性增生,伴非典型增生;子宫肥大症;子宫平滑肌瘤;慢性宫颈炎伴糜烂;两侧卵巢卵泡囊肿,输卵管系膜囊肿。术后五天患者及家属自动出院并签字。