头晕1月，加重3天-医联

主诉病史

患者，男，58岁，以“头晕1月，加重3天”为主诉入院。现病史：1月前患者无明显原因出现头晕、视物模糊、成双，全身乏力、精神萎靡，无头痛，无恶心，呕吐，无耳鸣，上述症状时轻时重，未在意，3天前患者自觉上述症状加重，厌食，乏力明显，为行治疗今来我院，门诊以“脑梗塞、高血压”收入院。发病来神志清，精神差，饮食睡眠差，无大小便失禁。既往史：既往有高血压病史2年，脑梗死病史2年，遗留言语不清、肢体活动不便等后遗症,患胃食管返流病史2年余，无心脏病病史，无糖尿病病史，无传染病史、手术外伤史、输血史、食物过敏史、药物过敏史。预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.3℃,P:72次/分,R:18次/分,Bp:120/80mmHg。神志清，精神差，言语不清，不流利，反应迟钝，记忆力差，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，口角左歪，伸舌偏右，口唇无紫绀。咽腔无充血，扁桃体无肿大。饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率72次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢不水肿，右侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力偏高，左侧肢体肌张力、肌力正常，右侧巴氏征阳性。右侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，右侧轮替试验笨拙，闭目难立征阴性。辅助检查：头颅CT：1、腔隙性脑梗塞、脑软化灶。2、脑白质脱髓鞘改变。建议结合临床，MR检查。肝功示:*总胆红素 36.4 umol/L;直接胆红素 12.2 umol/L;间接胆红素 24.2 umol/L 。颈部血管彩超检查示:双侧颈动脉扫查：双侧颈总动脉内中膜增厚。左侧椎内径纤细。左侧侧颈总动脉主干后壁可见一大小23.1x1.7mm（长x厚）混合性回声斑块。左侧颈总动脉窦后壁可及一大小约10.6x2.9mm(长x厚)混合性回声斑块。右侧侧颈总动脉主干可见一大小12.8x2.9mm（长x厚）混合性回声斑块。右侧颈总动脉窦前、后壁延伸至颈内动脉起始部前、后壁分别可及大小约10.2x2.5mm、17.5x2.8mm(长x厚)混合性回声斑块。左侧颈内动脉起始部前、后壁可及一大小约xmm(长x厚)混合性回声斑块。

诊断处理

诊断：1.脑梗死 2. 高血压病2级极高危险组 3. 胃食管反流 4. 脑梗死后遗症治疗计划：进一步完善血常规、血凝分析、电解质等检查，给予抗血小板聚集，调血脂、稳定斑块，扩血管改善循环，维持水电解质平衡，控制血压，对症治支持疗，防治并发症。