头晕1周，加重3天-医联

主诉病史

患者，女，79岁，以“头晕1周，加重3天”为主诉入院。病史：1周前患者无明显原因出现头晕，行走不稳，伴心慌气短，全身乏力、出汗，无头痛，无恶心，呕吐，无无耳鸣，无视物成双，无肢体活动障碍，未在意，3天前患者自觉上述症状加重，伴间断言语不清，舌头麻木，为行治疗急来我院，遂以“脑卒中、高血压”收入院。发病来神志清，精神差，饮食睡眠差，无大小便失禁，体重无变化。既往史：有慢性支气管炎病史6年，双膝关节骨性关节炎6余年，右膝关节变形。下肢静脉曲张6年高血压病史7年余，12年前因阵发性室上速行“射频消融术”治疗，冠心病史2年,有心律不齐,具体不详.有脑梗死病史1年，2年前因胸椎骨折行骨水泥固定术，术后恢复较好。有骨质疏松病史。发现下肢血栓性静脉炎半月，应用华法林治疗，有双黄连药物过敏史。

查体辅查

查体：T:36.0℃,P:96次/分,R:21次/分,Bp:140/75mmHg，神志清，精神差，言语流利，查体合作。贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，口唇无紫绀。咽腔无充血，扁桃体无肿大。饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率96次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢轻度水肿，四肢肌张力、肌力正常，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧轮替试验正常，闭目难立征阴性。脑膜刺激征阴性。辅助检查：化验血常规示：*红细胞 1.76 10^12/L;*血红蛋白 51 g/L;*红细胞压积 16.8 %;*平均血红蛋白浓度 280 g/L。下肢血管彩超示：右小腿浅静脉曲张。颈部CT示：所示咽腔结构显示尚可，周围软组织未见明显异常，两侧咽隐窝对称，咽旁脂肪间隙清晰，颈部软组织间可见小结节影，最大直径约4.0mm，所示两侧甲状腺对称，大小形态尚可，右侧甲状腺密度欠均匀，可见斑片状略低密度影及点状高致密影。颈部骨质未见明显异常。

诊断处理

诊断：1.脑梗死 2. 高血压病3级极高危险组 3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 4. 慢性支气管炎 5. 双膝关节骨性关节炎 6. 骨质疏松症 7. 胸椎骨折术后治疗计划：完善检查，核磁共振、血管成像，颈部血管彩超，CTA，血脂、肝功能等明确诊断，给予吸氧、活血化瘀，扩血管改善微循环，抗栓，控制降压，脑保护，营养神经等药物应用，对症支持治疗，防治并发症。