头晕3天，加重1天-医联

主诉病史

主诉:头晕3天，加重1天。现病史:患者于2017-01-14无明显诱因出现少许头晕，感昏昏沉沉，无恶心、呕吐，无肢体乏力及抽搐，无胸闷、心悸，症状持续存在，未予特殊处理。2017-01-17晨起7时许患者感头晕较前明显加重，感天旋地转，平卧位及左转颈时加重，右侧卧位时减轻，伴心悸、出汗，伴恶心、呕吐多次水样胃内容物，无头痛，无耳鸣，无肢体乏力、言语不清，当时未测血压，自行口服施慧达及休息后无明显缓解，遂就诊于我院急诊，行头颅CT未见明显异常，予药物（盐酸苯海拉明、甲磺酸倍他司汀、血栓通、灯盏花素）治疗后头晕较前好转，现为进一步诊治，急诊拟“头晕查因”收住我科。患者自患病以来，精神、睡眠差，未进食，小便正常，未解大便。近期体重无明显减轻。 2017-01-09患者无明显诱因突然出现右耳失聪，未予特殊处理。有高血压病史20余年，平素口服“施慧达 1片 1/日”降压治疗，自诉血压控制可。有糖尿病病史3-4年，曾口服“二甲双胍、格列吡嗪”降糖治疗，近期自行停药1月余，自诉平素空腹血糖波动于11-12mmol/L，平素有四肢麻木感。 2015年11月因“急性下壁+右室ST段抬高型心肌梗死 Killip 1级”在湘潭市第一人民医院行PCI术及支架植入术（具体不详）。长期口服“阿司匹林肠溶片 1片 1/晚”。既往史:平素身体一般，否认肝炎、结核等传染病史。10余年前因乙状结肠癌在当地医院行手术治疗（具体不详）；2015年在当地医院行“右膝外侧盘状半月板部分切除成形术”（具体不详），遗留右侧膝关节活动受限。否认外伤史、输血史，过敏史对青霉素过敏，预防接种史不详。

查体辅查

入院体检：T:36.1℃,P:85次／分,R:18次／分,BP:155／87mmHg。心肺腹未见明显异常。专科查体：神清，高级智能活动正常。Kernig、Brudzinski征阴性。双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射灵敏。双侧额纹、鼻唇沟无变浅。粗测右耳失聪，粗测左耳听力正常，左侧Rinne试验：AC＜BC，Weber试验偏左。四肢肌张力正常，肌力5级。双侧指鼻试验、轮替试验稳准，左侧跟膝胫试验稍笨拙，右侧跟膝胫试验无法配合（右侧膝关节活动受限）。病理征未引出。诊治经过：完善相关检查：糖化血红蛋白(HbA1c)：10.7%↑。生化：葡萄糖(GLU)9.02mmol/L ↑，总胆固醇(CHO)8.35mmol/L↑，甘油三脂(TG)2.00mmol/L↑，低密度脂蛋白(LDL)6.05mmol/L↑，白蛋白(ALB)36.4g/L↓。S100蛋白(S100)：224ng/l↑。尿常规：白细胞(WBC)197.20/μL↑，尿葡萄糖(U_GLU)1+，白(脓)细胞(LEU)2+。血常规、凝血功能、大便常规、CRP、离子、CK、CKMB、同型半胱氨酸、大便常规结果未见明显异常。01-19心电图：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位 3、异常Q波 4、ST-T改变（示心肌缺血）。复查心电图：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位 3、T波改变（示心肌缺血）。颈椎CTA：1.颈椎退行性变：C3-4、4-5、C5-6、C6-7椎间盘突出。2.右侧大脑中动脉分叉处动脉瘤；双侧椎动脉起始部狭窄；主动脉弓、右侧颈内动脉近端、双侧颈内动脉虹吸部见多发钙斑块，局部管腔稍变窄。耳鼻喉会诊诊断：1.突发性耳聋（右侧）2.左耳感音神经性耳聋。意见：考虑患者年纪大，有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，治疗效果难以明确，暂继续改善循环、营养神经治疗，可酌情在监测控制血压、血糖情况下予激素冲击、溶栓治疗。患者01-24行DSA：右侧颈内动脉C1、C4段斑块形成；右侧大脑中动脉分叉处宽颈动脉瘤，大小约3.36mm×2.84mm，瘤颈宽约 3.36mm，载瘤动脉远端1.76mm，近端2.01mm。右侧椎动脉V1段狭窄50%，长度约2mm，前向血流3级；右侧V4段、基底动脉多发斑块形成。左侧颈内动脉C4段狭窄50%，长度2mm，前向血流3级左侧锁骨下溃疡斑块；左侧椎动脉V1段起始部狭窄70%，长约4.5mm，前向血流3级。

诊断处理

出院诊断：1.后循环缺血 2.双侧椎动脉起始部狭窄 3.右侧大脑中动脉动脉瘤 4.高血压病2级很高危组 5.2型糖尿病 6.冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后 7.乙状结肠癌术后 8.高脂血症 9.泌尿道感染 10.突发性耳聋（右侧）11.左耳感音神经性耳聋。予卒中二级预防（西洛他唑、硫酸氢氯吡咯雷片、阿托伐他汀钙片）、抗眩晕、改善循环、降糖、降压、营养神经、护胃、扩冠长春西汀注射液缓解脑动脉硬化等