头晕1月，加重伴头痛2天-医联

主诉病史

患者，女，63岁，以“头晕1月，加重伴头痛2天”为主诉入院。现病史：1月前无明显诱因感头晕不适，伴头昏沉感，无头痛、恶心、呕吐，无耳鸣、耳闷及听力下降，无意识障碍、抽搐及肢体活动障碍，症状时轻时重，未在意，近2天，上述症状加重，感行走稍不稳，伴头痛，右侧后枕部及颈肩部为著，症状持续不缓解，昨日来我院就诊，行头颅核磁共振检查提示腔隙性脑梗塞、动脉圆锥? ，今为进一步进一步治疗来诊，以“头晕原因待查”收入院。发病来神志清，精神差，饮食睡眠正常，大小便正常，体重无变化。既往史：有心脏病病史10余年，有高血压病病史10年，有糖尿病病史3年，2年前患脑梗死，无明显后遗症，现长期服用“阿司匹林肠溶片、替米莎坦片、苯磺酸左旋氨氯地平片、麝香保心丸、二甲双胍肠溶片”。无传染病史、手术外伤史、输血史、食物过敏史、药物过敏史。预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.4℃,P:76次/分,R:19次/分,Bp:170/95mmHg。神志清，精神差，言语流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，口唇无紫绀。咽腔无充血，扁桃体无肿大。饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率76次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢不水肿，四肢肌张力、肌力正常，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧轮替试验正常，闭目难立征阴性。辅助检查：头颅核磁共振：1.多发腔隙性脑梗塞。2.左侧额叶及大脑前纵裂区异常信号，建议CT检查。3.脑白质脱髓鞘改变。4.颅内MRA平扫以上所述异常改变，考虑脑动脉硬化所致，两侧颈内动脉虹吸部尖椒状血流信号，动脉圆锥？建议CTA检查。建议结合临床，进一步检查。头颅CT：1、腔隙性脑梗塞。2、老年性脑改变。建议结合临床，MR检查。

诊断处理

诊断：1.头晕原因待查：后循环缺血？ 2.高血压病2级极高危险组 3.2型糖尿病 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能Ⅰ级 5.颅内动脉瘤？治疗计划：进一步完善血常规、血凝分析、电解质、颈动脉彩超等检查，予抗血小板聚集，调血脂、稳定斑块，扩血管改善循环，维持水电解质平衡，控制血压、血糖，防止并发症，对症治疗。进一步全脑血管造影检查。