口角歪斜，左下肢无力1天-医联

主诉病史

患者，女，75岁，以“口角歪斜，左下肢无力1天”为主诉入院。现病史：一天前患者无明显原因感口角歪斜，左下肢无力，无耳鸣、恶心、呕吐，无口角歪斜、流涎，无视物成双，无肢体活动障碍,一天来症状无缓解，为进一步诊治来我院，急诊做头颅128排CT示腔隙性脑梗塞，为进一步诊治以“脑梗死”收入院。发病来神志清，精神差，饮食睡眠可，大小便正常。

查体辅查

查体： T:36.5℃,P:100次/分,R:20次/分,Bp:170/105mmHg 神志清，精神差，营养正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。口唇无紫绀。耳鼻未见异常，咽腔无充血，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率100次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：言语流利，智能检查正常。视力正常，双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏，伸舌偏左。颈软，左下肢肢体肌力Ⅴ-级，四肢肌张力正常，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、轮替试验正常，双侧跟膝胫试验稳准，闭目难立征阴性。脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅CT检查结果：腔隙性脑梗塞。行头颅MRI+MRA示：1.多发腔隙性脑梗死，脑软化灶。2.脑白质脱髓鞘性改变。3.颅内MRA平扫以上所述异常改变，考虑脑动脉硬化所致。4.两侧上颌窦炎性病变。建议结合临床，进一步检查。颈部血管彩超示：双侧颈动脉扫查：双侧颈总动脉内中膜增厚。右侧颈内动脉起始部后壁可及一大小约10.7x2.3mm(长x厚)混合性回声斑块。EF53% FS27%

诊断处理

诊断：1. 脑梗死 2. 高血压病2级（极高危组）治疗计划：完善相关检查，核磁共振、血管成像，颈部血管彩超，血脂、肝功能等明确诊断，活血化瘀，扩血管改善循环，抗栓，降压，脑保护，清除自由基，康复训练，理疗，营养神经，对症支持治疗。