口角歪斜伴左肢无力-医联

主诉病史

【一般资料】女性,44岁, 【主诉】口角歪斜伴左肢无力1小时【现病史】患者一小时前活动时突然出现左侧肢体无力，摔倒在地，伴口角歪斜，家属遂急呼"120"送入我院行头部CT示脑出血，以"脑出血"收住内科ICU。发病以来，患者意识模糊，体力下降。【既往史】既往有高血压病史。否认心脏病、糖尿病及高脂血症。无肝炎结核外伤及药物过敏史。

查体辅查

【查体】 T:36.4℃,P:86次/分,R:22次/分,BP:182/110/mmhg。双肺呼吸音粗，无明显干湿啰音，HR86bpm，律齐无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。NE：神清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟浅，颈抵2指，左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力4级，左侧巴氏征阳性，右侧病理征阴性。【辅助检查】门诊资料:2020-1-4头颅CT示右侧基底节脑出血伴血肿形成。电解质:K3.23mmol/L↓、Na141.0mmol/L、CL105.1mmol/L、Ca2.13mmol/L、Mg0.76mmol/L，(2020-01-05)血常规:WBC20.610^9/L↑、RBC3.8410^12/L、HGB111g/L↓、PLT38810^9/L↑、HCT33.0%↓、MCHC336g/L、RDW-SD48.80fl、NEUT19.5510^9/L↑，(2020-01-05)肝功能:TBIL4.3umol/L、DBIL1.2umol/L、IDBIL3.1umol/L、AST12U/L↓、ALT4U/L↓、AST/ALT3.0↑、TP62.5g/L↓、ALB33.6g/L↓、GLO28.9g/L，(2020-01-05)肾功能:BUN12.62mmol/L↑、CREA234.3umol/L↑、UA449.6umol/L↑、CO225.9mmol/L、b2mG9.36mg/L↑、Cys-c2.03mg/L↑，(2020-01-05)电解质:K2.97mmol/L↓、Na140.7mmol/L、CL105.0mmol/L，(2020-01-05)血糖测定:GLU6.77mmol/L↑。(2020-01-05)尿常规:URONeg、BILNeg、KETNeg、BLD2+、PRO3+、LEUNeg、WBC(U)2/ul、WBCC0/ul。血常规:WBC23.710^9/L↑、RBC3.8510^12/L、HGB103g/L↓、PLT42410^9/L↑、NEUT21.3810^9/L↑，(2020-01-06)肝功能:TBIL4.7umol/L、DBIL1.6umol/L、IDBIL3.1umol/L、AST10U/L↓、ALT5U/L↓、ALB34.2g/L↓，(2020-01-06)肾功能:BUN12.19mmol/L↑、CREA267.5umol/L↑、UA380.5umol/L↑、CO224.7mmol/L，(2020-01-06)电解质:K3.33mmol/L↓、Na146.5mmol/L、CL110.0mmol/L，(2020-01-06)血糖测定:GLU6.27mmol/L↑EKG示非特异性T波异常X线示慢性支气管炎

诊断处理

【初步诊断】 1、脑出血2、高血压病3级【诊疗经过】诊疗计划：1.进一步完善相关检查。2.请脑外科会诊3。给予兰沙奥美沙坦酯片降压，止血、护胃、降压压对症支持治疗。4.告病危，向家属交待病情。入院后给予止血、护胃、降压压对症支持治疗。请神经外科会诊后转神外拟行手术治疗——颅内血肿腔置管引流术。麻醉经过：患者体重150kg，身高156cm，BMI：61.6，按照困难气道处理。患者入室后常规监测IBPSPO2HRRR呼末二氧化碳分压等，开放上肢静脉补液，5min后经口明视插入ID7.0mm气管内加强导管，纤维喉镜直视下确认气管内无误后接麻醉机行控制呼吸，术中吸入七氟烷，维持麻醉，镇静。术中顺利，手术经过顺利l。麻醉效果满意，术毕带管回ICU，术后随访未见麻醉后相关并发症。呼吸机继续治疗。手术经过：患者入手术室之前复查头颅CT，患者取仰卧位，标记穿刺点，常规消毒术野皮肤，铺无菌巾。依次切开头皮、颞肌直至颅骨，骨膜剥离器剥离骨膜，颅骨钻钻孔一个，骨孔骨蜡止血，电凝硬脑膜血管；予尖刀挑开硬脑膜，标记引流管5cm,垂直矢状面穿刺，于无血管区置入脑室引流管于血肿腔内，见有暗红色血性液流出，伴有血凝块，明胶海绵填塞骨孔，接外引流装置，缝合颞肌，全层缝合切口，固定引流管，包扎切口。术后安返病房。