反复胸闷10年余，加重1月-医联

主诉病史

主诉:反复胸闷10年余，加重1月。现病史:缘于2008年患者无明显诱因反复出现胸闷，以活动后加重，休息稍缓解，无夜间阵发性呼吸困难，无下肢水肿，无咳嗽、咳痰，无胸痛，无气促，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，反复在多家医院就诊，诊断“冠心病、高血压”给予药物保守治疗（具体不详），症状好转后出院。2018-4-11因胸闷气促加重于我科住院，心电图考虑侧壁心肌缺血改变，心梗待排。急诊行选择性冠状动脉造影+PTCA+PCI术，予完全血运重建。出院后仍有反复胸闷，定期我院门诊复诊，近1月，胸闷较前加重，为求进一步治疗，门诊拟“心脏瓣膜病、冠状动脉支架植入术后状态”收入我科。起病以来，患者精神倦，食欲、睡眠差，大小便正常。既往高血压病史10余年，未规律服药及监测。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.5℃,P:78次／分,R:18次／分,BP:135／74mmHg。神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜颜色无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双下肢无浮肿。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率78次／分，律整齐，心音正常，尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样3/6级杂音，无心包摩擦音。腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，未扪及包块。2018-04-11 我院选择性冠状动脉造影示：左主干无狭窄，前降支中远段弥漫性重度狭窄约 50-90%，前向血流勉强可达TIMI 3级；旋支近段重度狭窄约90%，前向血流TIMI 3级；右冠脉远段局限性重度狭窄约85%，近中段无狭窄，前向血流TIMI 3级；冠脉呈右优型。心脏彩色多普勒超声检查：符合高血压心脏超声改变，二尖瓣后叶部分瓣缘脱垂并重度返流，主动脉瓣退行性变并轻度返流。诊治经过：入院后完善相关检查： 2019-03-05 急血液常规(住院):血红蛋白(HGB)105g/L↓。急肾4|急离子|急肝4|急Glu|急心梗| 急血脂4:尿素8.54mmol/L↑，肌酐(CREA)159umol/L↑，尿酸(UA)511umol/L↑，C-反应蛋白(CRP) 8.5mg/L↑，N末端B型钠尿肽原331pg/ml↑，肌红蛋白71.0ng/mL↑。急凝血5项:纤维蛋白原测定 5.14g/L↑，D二聚体0.55ug/ml↑。急血型:Rh-D阳性，ABO血型A型。甲状腺功能、感染八项未见明显异常。2019-03-06 胸部正、侧位：1、左心衰、间质性肺水肿待排，建议查心功能。2、PIC术后改变。2019-03-08 常规经胸超声心动图：1. 升主动脉扩张 2. 左房增大 3. 二尖瓣后叶轻度脱垂并轻度返流 4. 主动脉瓣退行性变并轻度返流 5. 左室舒张功能减退。

诊断处理

出院诊断：1.心脏瓣膜病 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病（1）冠状动脉支架植入后状态（2）心功能Ⅱ级治疗上给予前列地尔、红花黄色素、麝香保心丸改善循环，磷酸肌酸钠营养心肌，瑞舒伐他汀钙脂，螺内酯片抗醛固酮效应，琥珀酸美托洛尔控制心率，硫酸氢氯吡格雷、阿司匹林抗血小板聚集，呋塞米利尿，兰索拉唑护胃等。