变异型心绞痛-医联

主诉病史

【一般资料】患者，男，年龄67岁，【主诉】因2~3周以来间歇性胸部不适而到初级保健医生处就诊。【现病史】该患者描述称胸骨下压榨性疼痛，不向周围辐射，在日常活动中发生，每次发作持续5~15分钟。疼痛自发出现，与用力无关。该患者在家服用的药物包括氢氯噻嗪和赖诺普利。

查体辅查

【体格检查】该患者的肌钙蛋白峰值为0.02μg/L,射血分数（EF）为65%,左心室造影显示轻度下壁运动减弱。

诊断处理

【治疗】患者出院时的处方包括：阿司匹林、氯吡格雷、美托洛尔、辛伐他汀、赖诺普利，以及硝酸甘油在胸痛时按需服用。2周后心内科随访时，该患者报告称出院后仍反复发生胸痛，主要在早上发生。他在随访当天上午也出现了相似的胸部不适，强度为7/10,在诊室内降低至5/10.血压为143/85mmHg,心电图第Ⅱ、Ⅲ和aVF导联显示ST段抬高3mm,第Ⅰ和aVL导联显示对应性ST段压低。该患者在服用硝酸甘油之后，血压降至123/78mmHg,再次心电图检查显示抬高的ST段逐渐降低，胸部不适症状有所缓解（见图1、2）。因担心RCA再闭塞，该患者接受了心导管术。再次心导管术显示，近端RCA不完全闭塞。术中向冠状动脉内注射硝酸甘油，发现闭塞消失，符合冠状动脉痉挛（见图3、4）。射血分数为65%,无胸壁运动改变。图1.第1次心电图：入院时，第Ⅱ、Ⅲ和aVF导联显示ST段抬高。图2.第2次心电图：舌下含服硝酸甘油后30分钟时，下壁导联显示ST段逐渐降低。图3.冠状动脉造影显示右冠状动脉管腔缩窄。图4.冠状动脉造影显示冠状动脉内注射硝酸甘油后右冠状动脉趋于正常，提示冠状动脉痉挛。【最终诊断】该患者被诊断为变异型心绞痛,开始接受氨氯地平和单硝酸异山梨酯的血管舒张治疗。在下一次随访中，患者报告称未再出现症状。