胃溃疡出血-医联

主诉病史

患者，女，80岁，因“黑便3d，呕血、便血9h”入院。患者于入院3d前开始无明显诱因解成形黑便，1次/d，每次量约80g，后因出现呕血、解暗红色血便并伴有头晕、心慌、晕厥等循环衰竭症状入院。既往有糖尿病、慢性阻塞性肺气肿、冠心病、心功能不全、关节炎服用激素病史，并曾行胃镜检查提示慢性胃炎。

查体辅查

入院时体检示：贫血貌，桶状胸，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿罗音。血压88/47mmHg（1mmHg=0.133 kPa），心率110次/min，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，腹肌无紧张，剑突下、中上腹轻压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，Murphy's征阴性，移动性池音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音活跃。双下肢无凹陷性水肿。血常规示血红蛋白73g/L；血凝分析：PT 14.8s，PTA 78%，FIB 4.19g/l，D-DI 1.81μg/ml；肝功能：ALB 26.9g/L；肾功能：BUN 10.21mmol/L，CR 112μmol/L，UA 498μmol/L，GLU 11.11mmol/L；超敏C反应蛋白：40.98mg/L；降钙素原0.16ng/ml。甲状腺激素三项：FT3 1.53pg/ml，FT4、TSH正常；肿瘤标志物CEA、AFP、CA199、CA125正常。

诊断处理

入院当天因有活动性出血遂立即行输血支持治疗维持生命体征后行急诊胃镜检查（图1），胃镜下见胃底大弯侧近贲门口可见一溃疡灶，大小1.0cm×1.2cm，边界不清，表面凹凸不平，污秽苔，溃疡面可见渗血，活检4块，给予内镜下喷洒去甲止血。后安返病房，继续给予奥美拉唑持续泵入行抑酸护胃止血治疗，生命体征平稳，未再出现呕血、黑便症状。但治疗后第3天患者再次解黑色稀软便，水冲后可见红色，并出现失血性休克表现，遂立即输血维持生命体征后再次行急诊内镜下治疗。急诊胃镜下反复检查未见胃溃疡活动性出血。

随访讨论

结肠憩室是各种先天或后天因素造成的局部肠壁病理性囊袋样膨出，分为真性憩室和假性憩室两种。真性憩室指肠壁全层膨出，假性憩室仅有黏膜与黏膜下层而无肌层膨出。结肠憩室我国发病率远远低于西方，人群平均患病率仅为0.17%～1.87%，60岁以上患病率低于5%。西方国家75%～90%憩室发生在乙状结肠，亚洲国家报道70%～90%发生在右半结肠。结肠憩室多无临床症状，仅10%的单纯性结肠憩室患者表现为慢性间歇性左下腹痛，体检时左下腹可有压痛，纤维结肠镜可排除同时存在的其他疾病。少数患者有腹部不适、腹痛、排便习惯改变等。若有粪便进入憩室，可导致憩室炎，表现为轻重不一的腹痛，憩室急性炎症、化脓可大致穿孔。其症状与憩室的大小、解剖位置、肠腔内压，尤其是颈部开口的大小等因素有关。十二指肠憩室产生的临床症状与消化性溃疡、胃炎、胆囊炎等病类似；空、回肠憩室的发病则多表现为肠梗阻、腹膜炎；Meckel憩室炎常难以与阑尾炎鉴别。并发症主要为憩室炎和出血，发生率为5%，死亡率1/10000。