主诉 病史

患者，男，69岁 主诉：4天内黑便2次，呕咖啡样液体2次。 查体：神志清，呼吸平稳，查体合作，应答切题。贫血貌，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点。浅表淋巴结未及肿大。双瞳孔等大等圆，对光反射（+）。唇无绀。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。两肺呼吸音清，未及干湿罗音。心前区无异常隆起，心率85次/分，律齐，心音可，未及额外心音，各瓣膜区未及病理性杂音，未及心包摩擦音。腹平软，轻压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无浮肿。神经系统（-）。BP120/80mmHg。 现病史： 患者于入院前4天无明显诱因下出现黑便2次，成形，每次量约50g不等，便后出现头晕、出冷汗等不适。病程中伴有乏力、纳差，无发热、反酸、呕血、腹泻，无咳嗽咳痰、无胸闷胸痛、心悸、气促等不适。昨日患者呕吐2次，呕出物为咖啡色胃内容物，量约100g，呕吐后腹痛稍缓解，遂至我院就诊，急诊查血常规示：白细胞计数 14.27 10^9/L，中性粒细胞% 79.1，血红蛋白 87 g/L，血小板计数 259 10^9/L。腹部CT示：肝右叶小囊肿可能，肝内胆管可疑增宽，胆囊炎可能，胰尾可疑小片状低密度影。次日复查血常规示：白细胞计数 8.60 10^9/L，中性粒细胞% 62.8，血红蛋白 68 g/L，血小板计数 197 10^9/L，遂行胃镜检查示：反流性食管炎（LA-A），胃角多发性溃疡（A1期，生理盐水+组织胶+生理盐水“三明治”注射治疗），幽门管溃疡（A2期）。现为进一步诊治，门诊拟“胃溃疡伴出血”收治入院。 辅检： 血常规：白细胞计数 14.27 10^9/L，中性粒细胞% 79.1，血红蛋白 87 g/L，血小板计数 259 10^9/L。 腹部CT：肝右叶小囊肿可能，肝内胆管可疑增宽，胆囊炎可能，胰尾可疑小片状低密度影。 肝功能:谷丙转氨酶 182.0 u/L 谷草转氨酶 88.0 u/L 碱性磷酸酶 271 u/L GGT 311 u/L总胆红素 10.2 umol/L 直接胆红素 0.00 umol/L 白蛋白 26.3 g/L 胃镜示：反流性食管炎（LA-A），胃角多发性溃疡（A1期，生理盐水+组织胶+生理盐水“三明治”注射治疗），幽门管溃疡（A2期） 诊断： 胃溃疡伴出血 治疗结果：患者入院后完善相关检查，予禁食、制酸（、止血、营养等补液对症支持治疗，期间患者反复发热，查CT、MRI检查考虑胆道感染，予抗感染后好转，后为进一步排除肿瘤相关疾病，行PET-CT检查未见恶性病变，现患者一般情况可，无呕血、黑便、腹痛、发热等不适，予以出院。