反复头晕、头昏3年,再发7天。-医联

主诉病史

反复头晕、头昏3年,再发7天。患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏,呈反复发作,当时行头颅CT提示“脑梗塞”,遂住院治疗,好转后出院。3年来,上述症状反复发作,平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转,能进行正常日常生活。7天前,无明显诱因下,上述症状再发,无恶心,无呕吐,视物不旋转,经自服上述药物(具体剂量不详)后无明显好转,未经特殊处理,为求诊治,前来我院,门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级(极高危)”收住入院。病程中无畏寒、发热,无头痛、无喷射性呕吐,无意识障碍、抽搐,无肢体活动障碍,无视物旋转,无耳鸣、听力减退,无吞咽困难,无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛,无胸闷、气促,无夜间阵发性呼吸困难,目前患者精神、食欲尚可,睡眠尚可,大小便正常。

查体辅查

T 37.2℃,P 71次/分,R18次/分,Bp 165/80mmHg发育正常,营养中等,神志清,自主体位,体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛。眼睑无浮肿,巩膜无黄，两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,两侧额纹、鼻唇沟对称,口角无歪斜,伸舌居中,鼓气试验阴性,吞咽无呛咳。两侧上、下肢肌力:Ⅴ级,四肢肌张力正常。角膜反射、压眶反射及腹壁反射存在。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均存在,两侧巴彬斯基征:阴性,两侧戈登征:阴性。脑膜剌激征:颈软,布鲁金斯基征阴性,克尼格氏征阴性。

诊断处理

头颅CT:患者拒绝检查(已签字)。血常规(2012-01-17):白血球6.88×109/L,中性0.757,血红蛋白150g/L,血小板118×109/L。心电图(2012-01-17):窦性心律,心率:71次/分,窦性心率不齐。B超(2012-01-17):脂肪肝,胆囊结石。入院诊断:脑梗塞高血压病2级(极高危)

随访讨论

给予活血化瘀，抗血小板对症治疗，患者症状缓解，自行出院。。。