反复头晕30年余，再发1天-医联

主诉病史

主诉:反复头晕30年余，再发1天。现病史:患者缘于30年前反复出现头晕，到当地诊所测血压160/91mmHg，诊断高血压病，予络活喜治疗，规律服药，未定期监测血压。2017年1月再次出现头晕伴鼻出血，到广东省中医院就诊，予瑞纳气囊填塞左侧鼻腔，但仍有头晕。后至我院就诊，诊断考虑“1.高血压病3级极高危组 2.高血压性心脏病心功能II级 3.腔隙性脑梗死 4.鼻衄 5.高脂血症 6.筛窦、蝶窦炎 7.颈动脉硬化 8.肾动脉硬化 9.腹主动脉硬化 10.肝右叶小钙化灶 11.低白蛋白血症 12.低钾血症”，完善相关检查予对症处理后症状缓解出院，出院后不规律服药，又于1天前，患者无明显诱因再发头晕，性质同前，至我院急诊科，测血压高，“180/110mmHg”，拟“高血压3级”收入我科住院治疗。患者发病以来无发热、寒颤，无大汗淋漓，无濒死感，无神智不清，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咯痰，精神尚可，睡眠一般，胃纳尚可，大小便正常，无大便秘结，无腹痛、腹泻，无尿多、尿急、尿痛，近期体重无明显变化。既往史:平素身体一般，。既往无胃十二指肠溃疡病史，否认“冠心病、糖尿病”病史，否认“肝炎、肺结核、菌痢”病史，否认手术、重大外伤史，无输血史，否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.4℃,P: 87次／分,R:20次／分,BP:154/95mmHg。神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率87次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及。四肢活动正常，肌力和肌张力正常，双下肢无水肿。2017-01-16我院头颅CT血管造影扫描(CTA) +中腹部CT平扫;：1.右侧桥脑腔隙性脑梗死灶；右侧基底节区脑梗死灶；脑白质变性；脑萎缩。2.左侧筛窦、蝶窦炎症。3.左侧肾上腺结合部增粗，建议复查；肝右叶小钙化灶；腹主动脉硬化。4.双侧椎动脉颅内段、双侧颈内动脉虹吸部多发钙化斑块，局部管腔稍变窄。2017-01-18 彩超颈部血管+肾动脉：双侧颈动脉硬化。双侧肾动脉硬化，未见明显狭窄。诊治经过：入院后完善相关检查，凝血、术前5项、糖化血红蛋白、甲功、大便常规均正常。 2018-12-12 急血液常规(住院):白细胞(WBC)4.84×10^9/L，中性粒细胞比率(NE)0.6060，血小板( PLT)212.00×10^9/L，血小板压积(PCT)0.19%，红细胞(RBC)4.22×10^12/L，血红蛋白(HGB)130g/L，红细胞压积(HCT)0.3860。2018-12-12 急肝8|急肾4|急离子|急Glu|急CRP|急心梗|急血脂4:总蛋白( TP)63.2g/L↓，总胆红素(TBIL)13.1μmol/L，碱性磷酸酶(ALP)131U/L，肌酸激酶(CK)119U/L，尿素 5.08mmol/L，肌酐(CREA)77umol/L，尿酸(UA)278umol/L，钾(K)3.58mmol/L，总胆固醇(CHO) 5.65mmol/L，甘油三脂0.56mmol/L，非结合胆红素10.4umol/L，C-反应蛋白(CRP)5.3mg/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)8U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)19U/L，N末端B型钠尿肽原98.9pg/ml，超敏肌钙蛋白 I0.012ng/mL，肌酸激酶同工酶质量2.40ng/mL。2018-12-12 尿检验项目尿常规+沉渣分析:尿胆原( URO)阴性，尿潜血(BLD)阴性，白细胞(WBC)59.50/μL↑。2018-12-17 胃镜（静脉麻醉）：诊结论: 1、胃多发性息肉；2、浅表性胃炎（Ⅱ级），以胃窦为主；3、十二指肠糜烂性球炎活检部位: 病理号: 病理报告: 处理方式: 注意事项:必要时转专科行内镜下治疗。诊疗方法: HP检查:抗原(+)阳性 2018-12-15 常规经胸超声心动图：主动脉瓣退行性变并轻度返流左室舒张功能减退。2018-12-15 肝、胆、胰、脾,双肾、输尿管、膀胱(女)：肝、胆、脾、胰、双肾、膀胱未见明显异常。2018-12-14 头颅CT平扫：右侧基底节及脑桥右份梗死灶；脑白质变性；脑萎缩。2018-12-14 肠镜（静脉麻醉）：诊断结论:升结肠憩室，2018-12-12 胸部正、侧位：心肺膈未见异常。约腰椎1压缩骨折。

诊断处理

出院诊断：1.高血压3级极高危组 2.腔隙性脑梗死 3.颈动脉硬化 4.腹主动脉硬化 5.肾动脉硬化 6、胃多发息肉 7、结肠憩室 Ⅰ级护理，予苯磺酸氨氯地平片、酒石酸美托洛尔片降血压，氟伐他汀钠缓释片稳定斑块，脑苷肌肽注射液营养脑神经，磷酸肌酸钠注射液营养心肌等对症治疗。