反复头晕30余年，加重1天-医联

主诉病史

主诉:反复头晕30余年，加重1天。现病史 :缘于30余年前，患者无明显诱因，反复出现头晕，测血压发现血压升高，最高血压 200/110mmHg，规律服用“硝苯地平控释片、厄贝沙坦氢氯噻嗪胶囊”等药物降压治疗，血压控制于在 130/80mmHg左右，无视物旋转，无肢体活动障碍，无胸闷胸痛，无黑矇晕厥。于1天前，患者再发头晕，伴胸闷，休息不能缓解，门诊测血压160/106mmHg，为求进一步诊治，门诊以"高血压病3级很高危"收入院。病来饮食、睡眠、精神可，二便正常，近期体重无明显变化。患者既往右肾动脉狭窄80%。患有脑梗死病史1年，目前予阿司匹林肠溶片、氯吡咯雷片、他汀治疗。患有“2型糖尿病”病史10年，平时服用“格列美脲片”及胰岛素（早10u，晚10u），血糖控制情况不详。未规律服药。既往史:平素身体良好，约30余年前左眼外伤后继发“角膜炎”，因治疗不及时出现失明。否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：体温:36.8℃ 呼吸:20次/分脉搏:85次/分血压:140/80mmHg 体重:70.0Kg。左侧角膜混浊，不能看清瞳孔。右侧角膜正常,眼球正常,右瞳孔3.0mm，对光反射正常,粗测视力正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率85次/分，心律齐整，心音正常，未闻及额外心音，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。无异常血管征。。2017-07-07查DSA显示：Ⅲ型弓，主动脉弓血管壁多发斑块，胸主动脉、腹主动脉全程多发斑块形成，右肾动脉开口狭窄80%，长度约2mm，腹主动脉瘤，大小约30*35mm，双侧髂动脉多发斑块，左髂总动脉末端狭窄后扩张，右侧髂动脉瘤，大小约16*22mm。2017-07-10 颅脑磁共振脑功能成像（ DWI）;：1.双侧小脑半球、脑桥、双侧基底节区及双侧半卵圆中心多发缺血、梗死灶，其中左侧基底节区病灶较新鲜；脑白质变性，脑萎缩。2.双侧筛窦、双侧上颌窦炎，右侧上颌窦粘膜下囊肿。 2017-07-08 颈椎CT血管造影（CTA）;：1、右侧椎动脉狭窄至闭塞；基底动脉、所见双侧大脑后动脉 P1段、左侧大脑前动脉A1段纤细，双侧颈内动脉起始段及虹吸段、双侧椎动脉颅内段粥样硬化，多发轻中度狭窄。2、颈椎退行性改变。2017-07-05 床旁心电图(十五导联)(无线心电);：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位 3、T波改变 4、TU融合。诊治经过：入院后完善相关检查：2018-05-11 ,血常规：白细胞(WBC)5.53×10^9/L，血小板( PLT)184.00×10^9/L，红细胞(RBC)4.62×10^12/L，血红蛋白(HGB)134G/L。尿常规、粪便常规检查结果未见明显异常。血生化：尿素(UREA)7.88mmol/L↑，肌酐(CREA)154μmol/L↑，尿酸(UA) 423μmol/L↑，肌酸激酶(CK)64U/L，肌酸激酶同工酶(CKMB)6.2U/L，钾(K)3.34mmol/L↓，白蛋（免疫比浊）(ALBm)33.9g/L↓。糖化血红蛋白(HbA1c)：6.7%↑。血型：ABO血型(ABO)O型，E.F(E.F) -，A型(A)-，B型(B)-，Rh-D(Rh-D)阳性↑，A1.GI(A1.GI)4+，Ctrl(Ctrl)-，B.GI(B.GI)4+，C.F( C.F)4+，RH-D(RH)4+。凝血五项：D二聚体(D-DIC)0.65ug/ml↑。感染八项检测：梅毒特异性抗体(凝集法)(TPPA)阳性↑。甲功五项结果未显示异常。2018-5-17 复查血生化：血清铁(干式)(Fe)7μmol/L ↓，白蛋白(ALB)36.8g/L↓，尿素(UREA)8.63mmol/L↑，肌酐(CREA)219μmol/L↑，尿酸(UA) 523μmol/L↑，肌酸激酶(CK)55U/L，肌酸激酶同工酶(CKMB)4.5U/L，高密度脂蛋白(HDL)0.84mmol/L ↓，乳酸脱氢酶(LDH)187U/L，钾(K)3.25mmol/L↓，氯化物(Cl)96.5mmol/L↓。复查凝血五项：纤维白原测定(Fib)5.86g/L↑，二聚体(D-DIC)1.44ug/ml↑。2018-5-20 复查血生化：总蛋白(TP) 64.6g/L↓，尿素(UREA)9.54mmol/L↑，肌酐(CREA)273μmol/L↑，尿酸(UA)510μmol/L↑。 2018-05-11 胸片：1.颈椎退行性变，C5/6、6/7椎间盘突出待排除，建议MR检查。 2.心影增大，结合临床符合冠心病。 3.肺膈未见异常。2018-5-21 颈部血管及腹部血管：双侧颈动脉硬化并多发斑块形成，左侧颈内动脉中度狭窄，左侧颈总动脉、窦部轻度狭窄，考虑右侧椎动脉闭塞，左侧椎动脉未见明显异常，腹主动脉硬化并多发斑块形成，未见明显狭窄，考虑右侧肾动脉狭窄；左肾动脉未见明显狭窄。患者2018-5-14 16:25在导管室行选择性肾动脉造影及冠状动脉造术。选择性冠状动脉造影示：左右冠脉开口无异常，左主干无狭窄，前降支近段节段性狭窄约60%，前向血流可达TIMI 3级；旋支中段狭窄约60%，前向血流TIMI 3级；右冠脉无狭窄，前向血流TIMI 3级；冠脉呈右优型。患者入院后嘱坚持低盐低脂饮食，糖尿病饮食，监测血压、血糖变化。

诊断处理

出院诊断：1.右肾动脉狭窄 2.高血压Ⅲ期很高危组 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 4.2型糖尿病 5.多发性脑梗死予瑞舒伐他汀钙胶囊调节血脂，硫酸氢氯吡格雷片抗凝，托拉塞米注射液、呋塞米片、螺内酯片利尿，甲磺酸多沙唑嗪缓释片、琥珀酸美托洛尔缓释片、硝苯地平控释片治疗高血压，格列齐特缓释片调节血糖，丹红注射液、红花口服液改善循环，兰索拉唑肠溶片稳定胃肠道功能，灯盏细辛注射液缓解胸痛，氯化钾缓释片补钾等