上腔静脉综合征-医联

主诉病史

【一般资料】男74岁【主诉】因“间断面部浮肿、潮热3+个月，发现纵隔占位2个月”于2013年4月5日入院。【现病史】 3+个月前无明显诱因间断出现面部浮肿、潮热，自测体温不高，无下肢水肿、四肢无力、头昏、头痛、胸痛、胸闷等症状，未予治疗。2个月前因“咳嗽、咳痰及发热”于外院抗感染治疗好转后，复查胸部CT结果示，前上纵隔占位，考虑胸腺瘤可能。【既往史】患者13年前于局部麻醉下行“痔切除术”；20年前因“反复咳嗽、咳痰”诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，发作时曾行抗感染、化痰及平喘等治疗后好转；60一年前因“咽喉部息肉”于口腔局部麻醉下行手术切除后，遗留声音嘶哑后遗症。

查体辅查

【体格检查】 T为36℃，P为78次/min，R为19次/min，BP为114mmHg/69mmHg（1mmHg=0.133kPa）。颜面水肿、青紫，颈外静脉怒张，颈动脉波动正常。桶状胸（呼吸运动对称），肺部叩诊清音，听诊双肺呼吸音减低，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音；心脏、腹部查体未见明显异常；双下肢无水肿。【辅助检查】 ①胸部增强CT结果示：胸廓呈桶状胸，肺野透光度增强，双肺上叶肺大泡，双肺纹理增多、紊乱，边缘模糊，右肺上叶见斑片、小结节影及条索影。气管中下段及下叶未见狭窄、闭塞及扩大，肺门大小、位置未见异常。前上纵隔见肿块，最大截面约为5.9cm×2.5cm，肿块与头臂干和主动脉分界不清，包埋上腔静脉远段及左侧头臂静脉，上腔静脉狭窄，左侧头臂静脉未见显影，侧支循环形成。右肺门及纵隔气管前腔静脉后淋巴结肿大，纵隔未见移位。右肺上叶慢性感染。右肺门及纵隔气管前腔静脉后淋巴结肿大。主动脉壁和右冠状动脉钙化，心脏未见增大，心包少量积液。②上腹部增强CT结果示：肝脏多发低密度影，多系囊肿。肝门静脉、食管静脉、胃底静脉、肠系膜静脉、脾静脉及附脐静脉迂曲、增粗。左肾中部见低密度结节影，多系囊肿。腹主动脉壁钙化。③心动图结果示：前心包积液深度为11mm，右侧心包积液深度为9mm。左室收缩功能测量值正常。④血常规检查结果示：Hb为175g/L，HCT为0.50。

诊断处理

【诊断】 ①前上纵隔肿块；②胸腺瘤；③上腔静脉综合征（superiorvenacavasyndrome，SVCS）。【治疗】患者入室后取端坐体位，自述平卧时呼吸困难。生命体征监测结果示：P为78次/min，BP为165mmHg/83mmHg，SpO2为93%。于12：00am在心电监护下行全身麻醉诱导：予静脉推注咪达唑仑2mg，丙泊酚50mg，司可林60mg，舒芬太尼12.5μg，艾司洛尔60mg。待患者入睡后，取平卧位行手控通气，可正常通气。在直视下插入37F左侧双腔管行气管插管。