主诉 病史

 65岁，以“发现阴道肿物脱出10年，加重4年”入院。患者于10年前自然绝经，无明显诱因出现站立及增加腹压时感阴道有鸭蛋大小块物脱出，活动时有摩擦感，平卧及休息后症状减轻，脱出物能还纳入阴道内，无腹痛，无排尿困难、便秘等不适。未引起重视。4年前自觉肿物脱出加重，休息后不能回纳入阴道，伴有尿频、尿不尽、便秘。今来院要求手术治疗，门诊以"子宫脱垂III度"收住。

查体 辅查

 入院查体:T36.6℃ P94次/分 R20次/分 BP110/70mmHg。一般情况好，心肺腹未见明显异常，右上腹部见一长约6cm斜行手术瘢痕，下腹部见一长约2cm横行手术瘢痕。妇科检查：外阴可见拳头大小肿物脱出于阴道口；阴道口松弛，通畅，前后壁均全部脱出于阴道口，粘膜弹性差，无活动性出血，未见赘生物；宫颈萎缩，全部脱出于阴道口外，质中、无接触性出血，无举摆痛；宫体：屏气用力后，子宫位于阴道外，偏小、活动、质硬、形态规则、无压痛；双侧附件区未扪及异常。辅助检查：腹部彩超提示左、右肝内胆管结石，胆总管上段轻度扩张，肝右后叶暗淡回声区：图像所见考虑为肝血管瘤可能，建议复查，脂肪肝，胰、脾、双肾、输尿管图像未见明显异常。心电图正常。血常规：WBC：6.10x109/L，N：55.5%,RBC：4.7x1012/L，HGB：145g/L，PLT：192x109/L。凝血四项、D-二聚体、尿常规：均正常。肝肾功、

电解质：正常。总胆固醇：6.34mmol/L，血糖：12.58mmol/L。四病检验：乙肝表面抗体：阳性，余均阴性。胸部正位片：心、膈、肺未见明显异常改变。宫颈液基细胞学检测提示：未见异常。

诊断 处理

 初步诊断：1、子宫脱垂III度；2、阴道前壁脱垂III度；3、阴道后壁脱垂III度；4、2型糖尿病；5、脂蛋白异常血症；6、肝内胆管结石；7、肝血管瘤；8、脂肪肝。入院后完善相关检查，空腹血糖5.2mmol/L，随机血糖：5.2-13.8mmolL。血糖控制较平稳，术前无禁忌，于2019-02-24在硬外麻醉下行阴式子宫切除+阴道前后壁修补术。手术顺利，术后恢复可。术后满72小时拔除尿管后可自解小便。术后病检提示：子宫浆膜下（1个）平滑肌瘤，子宫腺肌症，符合子宫脱垂，宫颈组织慢性炎伴局限性腺上皮鳞状上皮化生，萎缩性子宫内膜，阴道前后壁慢性炎。出院诊断：1、子宫脱垂III度；2、阴道前壁脱垂III度；3、阴道后壁脱垂III度；4、2型糖尿病；5、脂蛋白异常血症；6、肝内胆管结石；7、肝血管瘤；8、脂肪肝；9、子宫肌瘤；10、子宫腺肌症。出院情况：患者无腹痛、腹胀，无尿频、尿急、尿痛等不适，阴道无出血。食欲及大小便正常。查体：体温正常，精神好，心肺无异常。腹软，无压痛。会阴无红肿，拆除阴道口缝线。查阴道内伤口愈合好。

随访 讨论

子宫脱垂是子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下甚至子宫全部脱出于阴道口外。子宫脱垂手术修补最有效，适用于Ⅱ度以上脱垂者、合并直肠膀胱膨出有症状者及保守治疗无效者，手术要根据子宫脱垂的病因、病情严重程度、有无其他周围脏器膨出、有无生育要求等各方面条件，选择适当的手术方式，以达到恢复正常解剖及其功能的目的。包括缩短松弛的主韧带，以改进子宫的支持力量；纠正子宫形态异常，如子宫颈已延长肥大者，必须切除部分子宫颈，以恢复宫颈正常长度；缩短耻骨膀胱宫颈筋膜，加强前阴道壁的支持力；缝合耻骨尾骨肌裂隙，重新建立功能良好的会阴体。本例65岁，子宫脱垂、子宫肌瘤、子宫腺肌症、阴道前后壁脱垂合并2型糖尿病、脂蛋白异常血症、肝内胆管结石、肝血管瘤、脂肪肝多种内科疾病，经控制血糖稳定后行阴式子宫切除+阴道前后壁修补术，阴式手术创伤较经腹手术损伤小、生理干扰少、术后进一步血糖控制，治疗效果好，但仍需术后巩固治疗，防止复发。