后循环缺血-医联

主诉病史

【一般资料】女性，80岁【主诉】头晕站立不稳1周，加重伴恶心呕吐2天【现病史】患者1周前无明显诱因出现头晕，站立不稳，无视物旋转，无耳聋耳鸣，无多汗盗汗。自行到社区医院静点“小牛血注射液”治疗，头晕与站立不稳无明显改善。3天前就诊时测血压高达180/100mmHg，社区医生处方氨氯地平（络活喜）降压，次日晨测血压150/90mmHg。但在当天上午出现头晕症状加重，伴恶心呕吐3次，呕吐物为胃内容物，无咖啡色物，自觉头晕头沉，站立不稳，全身乏力，起床活动可导致症状加重，头晕与体位改变无关，遂卧床。今晨可勉强离床活动，遂由家属搀扶来我院就诊，外院查头CT示：多发腔隙性脑梗塞、脑白质脱髓鞘、脑萎缩。来院测空腹末梢血糖为20.9mmol/L，门诊诊断“脑梗塞”入院治疗。病来无意识障碍，无言语不清，无耳聋耳鸣，无肢体抽搐，无肢体瘫痪。无发热，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无腹痛腹泻。饮食夜眠欠佳，否认尿频、尿急、尿痛等症状。二便正常。【既往史】以往高血压、糖尿病史不明确。否认冠心病心肌梗死病史，否认以往脑血管意外病史。否认间歇性跛行病史。否认肝炎结核病史。否认药物过敏史。无吸烟史。

查体辅查

【查体】重63Kg，身高158cm，BMI25.2Kg/m2。血压左侧140/90mmHg，右侧145/90mmHg。意识清楚，精神不振，言语清晰，查体合作，问答合理。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，口唇无紫绀，颈静脉无怒张。眼球各方向运动不受限，无眼震。双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中。颈无畸形，气管居中，甲状腺未触及肿大。双肺叩诊音清，呼吸音清。心前区无隆起，无震颤，心界叩诊不大，心率63次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。各关节无红肿，活动不受限，双下肢无水肿，双侧桡动脉搏动对称正常，双侧足背动脉搏动均可触及。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧指鼻试验稳准，双侧跟膝胫试验完成顺利，昂伯格征未查。深浅感觉对称正常。右下肢膝腱反射减弱，双侧巴彬斯基征阳性。颈软无抵抗，克匿格氏征(-)。【辅助检查】心电图：窦性心律；ST-T改变头CT示：多发腔隙性脑梗塞、脑白质脱髓鞘、脑萎缩门诊化验：肾功：BUN7.7mmol/L(1.69-8.34)，Cr49umol/L(44-104),胆固醇5.43mmol/L(3.1-5.7)，甘油三酯1.16mmol/L(0.56-1.71)空腹末梢血糖20.9mmol/L，肌钙蛋白阴性。血离子：钾4.1mmol/L(3.5-5)、钠134mmol/L(136-149)、氯99mmol/L(98-106)尿常规：酮体+-，白细胞1067/ul次日复查：肝功：正常空腹静脉血糖：14.9mmol/L(3.9-6.1)糖化血红蛋白11.4％(3.9%-6.5%)尿常规：白细胞685/ul

诊断处理

【初步诊断】 1后循环缺血2多发腔隙性脑梗死3高血压病3级极高危42型糖尿病5尿路感染？【鉴别诊断】 1.患者高龄女性88岁，具有高血压，2型糖尿病等脑血管病危险因素。2.发病过程为急性起病，症状有波动性，有自发加重与缓解，但症状无自行消失。3.无明确的偏瘫、偏身感觉障碍，无明确的颅神经损害与视力损害的症状和体征。眩晕站立不稳，无近期耳鸣耳聋。中枢性前庭功能障碍的可能性比较大。4.脑CT可见多发腔隙性脑梗死灶，但不能确定责任病灶。5.病程病史和影像都不支持中枢炎症、脑肿瘤、脑出血性疾病。依据上述病例特点考虑定位：椎基底动脉系统，定性：缺血性脑血管病。用ABCD2量表进行危险分层，评分为5分属于中危组（年龄≥60岁，1分；高血压1分；症状持续≥60分钟1分；糖尿病史1分）。化验结果：空腹血糖（静脉）14.9mmol/L，根据HbA1c11.4%估算的平均血糖约15.7mmol/L，与测量结果比较一致，可以排除应激产生的高血糖，糖尿病诊断成立，考虑2型糖尿病。测血压双侧基本一致，没有锁骨下动脉盗血证据。收缩压、舒张压都偏高，且舒张压双侧较高，与多数高龄老人舒张压偏低的情况不完全一致。但结合3天来血压波动和降压情况，高血压病3级是成立的，因为发生了脑梗塞等脑血管受累情况，符合高血压3级极高危。尿常规两次均提示白细胞数明显升高，虽然患者无明确的尿道刺激症状，因为患者糖尿病史明确，伴有尿路感染的可能性极大。且常常迁延不愈，症状也不典型。但确诊需要细菌学检查。【诊疗经过】因ABCD2分层为中危组，应立即进入神经专科病房进行病因学筛查，以及相应的抗栓治疗。因患者家属拒绝转上级医院，故在完善病情告知和相应签字手续后，在我院病房安排治疗：监测血压、血糖；血栓通，果糖，厄贝沙坦，辛伐他汀，阿司匹林肠溶片，静脉胰岛素，后改为三餐前小剂量胰岛素降糖，口服左氧氟沙星。