后循环缺血-医联

主诉病史

患者，女，73岁，以“头晕20天，加重1天”为主诉入院。现病史：20天前患者无明显诱因出现头晕，头部昏昏沉沉，持续不缓解,无头痛、恶心、呕吐，无耳闷、耳聋，无视物成双，无肢体抽搐、肢体活动障碍及意识障碍，曾到当地社区医院就诊,按“眩晕症”给予丹参川芎嗪、倍他司汀等药物治疗，效果差，1天前上述症状加重，头晕明显，不敢坐起及行走。为进一步治疗来诊。以“后循环缺血”收入院。发病来神志清、精神差，饮食、睡眠、大小便正常，体重无变化。既往史：87年患乙型肝炎病史,有高血压病病史3年，服用硝苯地平缓释片治疗,7年前因外伤左下肢骨折手术治疗,无心脏病病史，无糖尿病病史，输血史、食物过敏史、药物过敏史。预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.4℃,P:68次/分,R:19次/分,Bp:135/70mmHg。神志清，精神差，言语流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，口唇无紫绀。咽腔无充血，扁桃体无肿大。饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率68次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢不水肿，四肢肌张力、肌力正常，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧轮替试验正常，闭目难立征不合作。辅助检查：头颅核磁共振：1.多发腔隙性脑梗塞。2.脑白质脱髓鞘性改变。3.颅内MRA平扫以上所述异常改变，考虑脑动脉硬化所致。颈部血管彩超：双侧颈动脉内中膜增厚，左侧颈动脉粥样硬化斑块形成。

诊断处理

诊断：1.后循环缺血，2.高血压病1级极高危险组治疗计划：进一步完善血常规、血凝分析、电解质、颈动脉彩超等检查，予止晕、调血脂、稳定斑块，扩血管改善循环，维持水电解质平衡，控制血压、血糖，翻身叩背，防止坠积性肺炎、褥疮形成等并发症发生，防止并发症，对症治疗。