儿科病历简单学习一下。-医联

主诉病史

病历摘要:患儿,女,四个月。烦闹,多汗伴睡眠不宁15天。于当年4月就诊。近半个月来不明原因烦吵、哭闹、出汗多、睡眠不宁,无发热、咳嗽、腹泻。最近吃奶欠佳。足月顺产,生后母乳喂养,尚未添加辅食或其他。备注:(患者年龄那里添不了四个月，所以只好填一岁，而实际患者年龄是四个月大）。

查体辅查

查体:T 36.8℃,P104次/分,体重5500g,身长65cm。一般情况尚好,哭吵,头发稀疏,枕部脱发,枕骨按压有乒乓球样感,无方颅。胸廓无畸形。双肺(-),心(-),腹稍膨隆,肝肋下1.5cm,质软,脾肋下1.5cm，质软，脾肋下未及。进一步检查: 1.血生化检查血钙、磷、镁、碱性磷酸酶,血25-(OH）D3的测定为最可靠的诊断指标 (但尚未普及)。 2.骨骼X线片长骨钙化带消失,干惭端呈毛刷样、杯口状改变等。 3.若需鉴别诊断,可查血PTH、血气分析、血电解质、肝肾功能等。

诊断处理

初步诊断:维生素D缺乏性佝偻病(活动期)。处理:1.控制活动期口服维生素D 50~125μg/d(2000~5000 IU/d),疗程约1个月,改预防量维生素D 400IU/d。 2.加强营养,及时添加辅食,坚持户外活动,适当补钙。

随访讨论

讨论:1、该病的鉴别诊断有哪些？2、维生素D缺乏性佝偻病的临床表现有哪几个期？