主诉 病史

主因：情绪低落，话少，活动少或情感高涨，话多，活动多1年，话多，活动多1月首次住我院治疗。病例特点：1.患者女性，43岁。2.患者于1年前无明原因出现话少，不愿出门，不愿见人，自觉不如别人，有轻生观念，当时未予治疗，3月后自行好转，能正常料理家务，1月前因生气后出现话多，活动多，夸大自己有能力，能挣大钱，脑子反应快，花钱多，夜眠差，精力充沛，到处外走，情绪不稳，易激惹，与家人发脾气，家属为求诊治而将其送入院。3.既往史：体健，否认重大躯体病手术外伤史，否认肝炎结核等传染病史，否认食物药物过敏史。个人史：同胞3人，行大，有1弟1妹，幼时发育正常，适龄入学，成绩一般，毕业后务农，工作能力一般，平素性格外向开朗，人际交往一般，有吸烟嗜好，约1包/日，24岁结婚，育有2女1子，健在。月经史：平素规律，末次时间不详。家族史：否认父母两系三代精神失常史。4.体格检查：未见明显异常。5.精神检查：患者意识清晰，定向力完整，年貌相符，衣着整洁，接触主动，语量多，讲话滔滔不绝，难以打断，思维联想快，否认存在幻觉及妄想内容，无自知力，注意力欠集中，随境转移，情绪不稳，易激惹，有冲动倾向，夜眠差，进食良好。初步诊断：双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作。诊断依据：1.患者女性，43岁。2.病程1年，有缓解期。3.患者目前精神检查：语量多，语速快，有夸大言辞，注意力随境转移，情绪不稳，易激惹，活动多，精力旺盛，既往有过抑郁病史。不能正常生活与工作，社会功能受损患者既往无中枢神经系统疾病史，查体未见异常，无使用精神活性物质病史，可排除器质性及精神活性物质所致精神障碍。结合病史，体格检查，精神检查及ICD-10诊断标准，患者病情符合双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作的诊断标准。处置：1.完善相关检查如血细胞分析、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、心电图、乙肝五项等以指导治疗及监测不良反应 。2.患者病程迁延，给予利培酮1mg/日起始，丙戊酸钠缓释片0.5g/日以稳定情绪，因院外睡眠欠佳故给予艾司唑仑2mg/日以助眠。患者不安心住院，喊闹，冲动欲伤人，给予氟哌啶醇注射液5mg肌注立即以稳定情绪。3.结合物理治疗及心理治疗，因患者院外有欲伤人行为，故严防冲动、伤人、自伤、自杀、外走、摔伤。