主诉 病史

主因：话多，活动多，情绪不稳5年余，加重3天首次住我院治疗。病例特点：1.患者女性，43岁。2.患者病程5年，5年前与家人生气后出现话多，滔滔不绝的讲，活动多，情绪不稳，发脾气，曾在天津安定医院治疗，诊断为躁狂发作，具体治疗不详。好转恢复如常人，未坚持服药，病情时好时坏，近3天病情复犯，表现话多，活动多，大肆挥霍，情绪不稳，与家人发脾气，摔砸东西，夜眠差，进食欠佳，家属为求诊治而将其送入院。3.既往史：体健，否认重大躯体病手术外伤史，否认肝炎结核等传染病史，否认食物药物过敏史。个人史：同胞3人，行2，幼时发育正常，适龄入学，成绩一般，毕业后务农，工作能力一般，平素性格外向开朗，人际交往一般，有抽烟嗜好，约半包/日，25岁结婚，育有2女，2年前丈夫去世。月经史：平素规律，末次时间不详。家族史：其弟有精神失常史，具体不详。4.体格检查：未见明显异常。5.精神检查：患者意识清晰，定向力完整，年貌相符，不修边幅，接触主动，话多，声音嘶哑，思维连贯，自我评价高，智能及记忆力粗测未见异常，无自知力，注意力欠集中，情绪丰富，情感反应协调，对治疗、护理合作，夜眠进食差。初步诊断：双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作。诊断依据：1.患者女性，43岁。2.患者病程5年，本次病程3天。3.患者目前精神检查：患者目前意识清晰，定向力完整，接触被动，语量多，不能正常生活与工作，社会功能受损患者既往无中枢神经系统疾病史，查体未见异常，无使用精神活性物质病史，可排除器质性及精神活性物质所致精神障碍。结合病史，体格检查，精神检查及ICD-10诊断标准，患者病情符合双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作的诊断标准。处置：1.完善相关检查如血细胞分析、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、心电图、乙肝五项等以指导治疗及监测不良反应 。2.患者间断病程，选用利培酮1mg/日起始，丙戊酸钠片0.4/日稳定情绪。因院外睡眠欠佳故给予艾司唑仑2mg/日以助眠，进食差给予营养液体1250ml支持治疗。3.结合物理治疗及心理治疗，因患者院外有欲伤人及毁物行为，故严防冲动伤人、自伤、自杀、外走、摔伤。