主诉 病史

主因：间断出现话少，情绪低落或者话多，兴奋，活动多38年，复犯3月于2016年5月5日第2次住我院治疗。病例特点：1.患者女性，64岁。2.患者病程38年，间歇性病程，有缓解期。3.患者于1978年（具体月份不详）因产后奶水不足出现情绪低落，心烦，哭泣，话少，不愿见人，不愿活动，失眠，家人在某诊所取药口服后精神状态好转如常人。1990年患者无明原因出现兴奋，话多，活动多，精力充沛，不停的唱歌，易激惹，打骂家人，未治疗，后自行缓解。于2013年1月份与丈夫生气后出现情绪低落，心烦，话少，活动少，整日卧床，不愿干活，进食及夜眠差，在家自行服用艾司唑仑，有时12片/晚仍难以入睡，且存在轻生观念，于2013年2月18日至2013年3月21日首次住我院治疗，诊断为双相情感障碍，抑郁发作。给予艾司西酞普兰治疗，最高日量为20mg×29天，好转出院后坚持服药，能从事劳动及料理家务，3月前病情复犯，表现话多，活动多，唱闹，爱管闲事，经常与邻居及同事发脾气，夸大自己有能力，情绪不稳，易激惹，夜眠及进食差，家属为求诊治而将其送入院。3.既往史：患者26年前行输卵管结扎术，否认重大躯体病外伤史，否认肝炎结核等传染病史，否认食物药物过敏史。个人史：同胞7人，行4，3兄2弟1妹，幼时发育正常，文盲，一直务农，工作能力一般，平素性格外向，人际交往一般，吸烟史50年，1包/日，无饮酒史。24岁结婚，婚后夫妻感情一般，生育2子，均健康。月经史：已绝经16年。家族史：其母亲及其兄皆有抑郁表现史，其兄服毒自杀。4.体格检查：心肺腹未见明显异常。5.精神检查：患者意识清晰，定向力完整，年貌相符，不修边幅，接触主动，话多，兴奋，总说以前生气的事，自我评价良好，夸大自己的能力，思维联想快，注意力欠集中，随境转移，智能及记忆力粗测未见异常，无自知力，情绪不稳，易激惹，活动多，夜眠欠佳，进食无规律。初步诊断：双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作。诊断依据：1.患者老年女性，64岁。2.间歇性病程。3.目前表现话多，活动多，自我评价高，注意力随境转移，情绪不稳，易激惹，无自知力，既往存在抑郁病史，不能正常生活与工作，社会功能受损患者既往无中枢神经系统疾病史，查体未见异常，无使用精神活性物质病史，可排除器质性及精神活性物质所致精神障碍。结合病史，体格检查，精神检查及ICD-10诊断标准，患者病情符合双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作的诊断标准。处置：1.完善相关检查如血细胞分析、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、心电图、乙肝五项等以指导治疗及监测不良反应 。2.患者目前以兴奋，话多为主，故选用对喹硫平0.1g/日起始，因院外睡眠欠佳故给予氯硝西泮2mg/日以助眠。给予丙戊酸钠0.4g/日稳定情绪。3.结合物理治疗及心理治疗，严防冲动伤人、自伤、自杀、外走、摔伤。